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四川 成都市/欧阳军 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，主要由链球菌感染引起，前期多有感冒发热、皮肤感染等症状，多发生于学龄儿童，学龄前儿童少见。主要表现为血尿、少尿、浮肿、蛋白尿或急性肾功能不全。现代研究认为，该病主要是溶血性链球菌感染后引起的自身变态反应性疾病，发病急、变化快，如果辨治不当，轻则易转慢性，重则变化他证，甚至危及生命。 中医对于此病是如何辨证治疗的？笔者搜集了近几年的一些临床治疗经验，整理出来，供参考。  谨察病机，邪气内逆湿聚为患 急性肾炎最主要的症状是水肿。其肿先至眼睑、面部，而渐及至胸腹、四肢，甚则囊肿如斗、皮色光亮，按之没指。《灵枢·五癃津液别》篇说：“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀……阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水肿。” 由此可知，急性肾炎水肿的产生，是由外邪内逆，引起阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化而成。然而主气、主化、主津液者，在人体与肺、脾、肾三脏最为相关。因为，肺居上焦属卫，开窍于鼻，外合皮毛，外邪内侵，肺卫必先受之。故肾炎初起，多有恶寒发热、无汗、头痛身疼、鼻塞咳嗽或咽喉肿痛、皮肤疮痍等肺系见证。又肺主气，为水之上源，主宣化敷布津液，通调水道，下输膀胱。外邪犯肺，肺气失宣，皮毛开合失常，汗液不得外泄，肺气不降，水气下行受阻，于是外闭内阻，则水肿发生，又因风易犯上，肺居高位，故水肿常先见于眼睑头面。 如果此期失于调治，则邪气内逆，进而影响中焦脾胃。脾主运化，输布津液。脾气受损，运化失职，则水肿加剧。水湿停聚中焦，临床常见脘痞呕恶、纳差便溏、舌苔厚腻等证。 水为阴邪，最容易伤阳。邪气内侵，则穷必及肾。肾处下焦，主水，司开阖。肾阳受损，津液不化，开阖失司，小溲不行，水气横溢，则水肿更甚。故临床常见尿少或尿闭、肾腑疼痛等症。 同时，脾肾受损，精微物质失于统摄，故尿中多见蛋白；湿热充斥脉道，肾络受损则见尿血；化热伤阴或风阳上亢，而见血压增高。笔者临床所见急性肾类病例，均有以上的病程经过和临床表现，从而认识到风、寒、湿、热之邪内逆是急性肾炎发病的主要原因；肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气机闭塞，是肾炎水肿发生的重要机理；湿聚为肿是本病必具的临床表现。  上下分消，伐邪首当宣肺利水 中医治疗急性肾炎多从水肿着手。本病水肿，因其发病急、病程短、舌脉证多为正盛邪实之象，和“风水”“皮水”相似，而与慢性肾炎、肾病综合征等慢性肾病所表现的正虚邪盛之“阴水”完全不同。按《黄帝内经》所言“实者泻之”“客者除之”之意，治疗应以祛邪为先。对此，《黄帝内经》中有“平治于权衡……开鬼门，洁净府”，“其在皮者，汗而发之”，“其下者，引而竭之”等训。张仲景的《金匮要略·水气病》篇有“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”之说。今急性肾炎水肿既成，水湿充斥内外，上下同病，标本皆急，治疗应浚源畅流、标本兼顾。故需采用上下分消、宣肺利水为首要治则。否则，宣上而不利下，犹如筑堤而不疏沟，水满时必将四溢；利下而不宣上，犹如闭壶倒水，上不通则下难出。唯有宣肺利水并用，才能使邪有去路，收到通利水道之效。  随证选方，宣散通利相得益彰 临床治疗急性肾炎，需按辨证论治的原则选方用药。如风寒湿邪闭肺，一身悉肿，无大热者，用越婢加术汤合五苓散化裁；湿热浸淫，咽喉肿痛或皮肤疮痍尚存者，宜用麻黄连翘赤小豆汤合芩连五苓散化裁；寒热不著，一身皆肿，证属水湿浸渍者，以五皮饮合五苓散化裁治之；气虚体弱者，可将防己黄芪汤合五苓散化裁治疗。凡此，必须因人因证制宜，不可强求一律。 笔者临诊时常用麻黄、桂枝、生姜、等辛散之品以宣肺气、开鬼门，猪苓、泽泻、茯苓、防己、车前子等渗利之品以洁净府，随证选用黄芩、黄连、石膏、连翘、赤小豆、半边莲等清热泻火以解毒，黄芪、白术、茯苓、大枣等健脾益气以制水，陈皮、大腹皮消肿除胀以畅气机。喘咳者加杏仁、葶苈子，头痛者减麻黄，加羌活、钩藤、夏枯草，腰痛者加杜仲、牛膝、独活，尿血者加白茅根、石苇、大蓟、小蓟、仙鹤草等。 总之，用药常需宣散通利之品，组方不越宣肺利水之法，方能切合病机，收到相得益彰的效果。  变理阴阳，扶正重在补肾健脾 中医治病，还须因时因证制宜，笔者临证之时，常据本病水肿的有无，分两期论治。 水肿期以祛邪为主，用宣肺利水之剂上下分消。一般药后1～3天，小便增多，浮肿始退，多数病例数十日即可消肿。随着水肿的消退，其余诸症亦随之缓解。 恢复期以扶正为主，调理阴阳重在补肾健脾。由于前期风寒热之邪戕伐正气，治中宣散通利之剂耗气伤津，肿消之后，患者往往出现阴阳失调，正气虚衰之证。临床表现如神疲纳差、脘痞腹满，或头晕耳鸣、腰膝酸软，或形寒肢冷，或五心烦热，有的虽状若常人，但尿中却见红细胞、白细胞、蛋白等有形之物，有的则血压上下波动，久不复常。 对此，笔者常将上述证候分为脾虚湿困、肾气亏虚、阴虚火旺、脾肾两虚等型论治。脾虚湿困者，参苓白术散合五味异功散化裁治之；肾气亏虚者，济生肾气丸、桂附地黄丸加减治疗；阴虚火旺者，用知柏八味、二至丸加减；脾肾两虚者，实脾饮、真武汤变化治疗。尿中红细胞不净者，可在滋阴降火剂中加凉血止血之品；血压偏高者，可在滋水平肝剂中增镇潜之味；蛋白不消者，在健脾之余还应重加益肾。此期须时时顾护脾肾，调理阴阳，如此才能令病人完全康复。 在此亦需指出，对于少数患有宿疾或经治不当，其肿势暴急紧迫、将生他变的危重患者，使用宣肺行水法，病重药轻而力有不逮时，往往需借舟车丸、十枣汤之类攻下逐水之力，以期去病留人，缓图再治。偶遇变生他证者，发生心力衰竭、肺水肿、尿毒症、高血压脑病等水气凌心射肺、浊阴上逆或风阳上干清窍的危急证候时，医者务必悉心体察阴阳，辨其虚实，明其标本，权衡利弊，常需中西结合救治，方不致误。 国家中医药管理局 主管 中国中医科学院中药研究所 主办 本文作者：欧阳军 |
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