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1.什么是胸腺和胸腺瘤？ 胸腺是中央免疫器官，位于前上纵隔，在胚胎时期发育，在婴儿时期继续生长，青春期后逐渐萎缩，对人体终生的免疫功能都起着非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括两方面 ，首先是T细胞在胸腺中完成整个分化成熟过程 ，其次胸腺也是免疫系统维持自身内环境稳定以及自身免疫耐受的主要器官。 胸腺瘤是由胸腺上皮分化而来的肿瘤，早期可无症状，肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。若晚期发生转移会出现盗汗、低热，严重的胸痛，心包、胸腔积液等体征。胸腺肿瘤的发病率非常低，约为3.93/100万，大致为肺癌的1/100但却是前纵隔最常见的肿瘤之一，占前纵隔肿瘤的50％，好发年龄为30~50岁。可怕的是，除手术切除外，胸腺瘤无其他有效预防和治疗措施。早诊断、早治疗，是治疗此病的关键。 2.胸腺瘤的特点 胸腺肿瘤是少见病，绝大多数医生并不太了解此病，往往被其呈惰性生长的表象所麻痹。胸腺肿瘤是一种非常特别的恶性肿瘤，部分侵袭性生长的胸腺肿瘤，在发现时已侵入纵隔内重要血管（如上腔静脉），呈现出局部晚期表现。胸腺肿瘤另一个重要特点是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁医胸外科治疗的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。这些自身免疫性疾病中，最常见的是重症肌无力，其次为单纯红细胞、再生障碍性贫血系统性红斑狼疮、副肿瘤性天疱疮、恶性贫血、低球蛋白血症、多发性关节炎、皮炎 、多发性肌炎等。部分胸腺瘤患者同时合并两种以上自身免疫性疾病。这些自身免疫疾病，易误诊漏诊，而且难治疗，这使得胸腺瘤的治疗成为一大棘手的问题，普通的医院或者肿瘤、专科医院往往对自身免疫病认识不足，导致在治疗方面易导致严重并发症（例如在切除胸腺瘤之后出现难治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少来我院治疗的胸腺瘤患者，在其他医院的诊疗过程中，其伴发的自身免疫性疾病未得到重视和有效的治疗，不仅大大影响了手术效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺肿瘤位于前纵隔，离大血管近，容易侵犯大血管，极大增加了胸腺瘤手术的难度。并发症难治疗，外科手术治疗难度大，导致许多医院对该病无从下手。 3.胸腺瘤的治疗，放化疗or手术？ 当前，手术治疗是胸腺瘤治疗的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是恶性，胸腺瘤一经诊断即应尽早外科手术切除，切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，完全性手术切除是治疗成功的关键 。在 Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人实行完全性手术切除可能性分别为 100％ 、100％ 、85％。对于术后肿瘤有残余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放疗可以作为常规的辅助治疗。如果术前选择了放疗，会引起肿瘤周围局部组织的水肿，大大增加手术切除的难度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手术难度极高，而术前选择放疗，对于疑难病例来讲，无异于放弃手术切除治疗机会。部分医院会因为其手术条件有限而推荐患者选择化疗，而绝大多数胸腺瘤对化疗不敏感，很多病人在化疗的过程中出现了肿瘤增大转移或是出现了新发自身免疫病，不仅丧失了手术完整切除的机会，而且也给患者和家属增加了痛苦。综上所述，手术治疗是第一选择，只有当无法手术的时候，才选择别的治疗方案，但效果欠佳。 4.实际案例 案例1：患者xx为北京某著名大学教授，女，48岁，2010年于北京知名医院胸外科诊断为胸腺瘤。该院一资深主任医师认为肿瘤是良性，不需要手术治疗。1年以后，患者在讲课的时候出现眼皮下垂，此后越来越严重，逐渐全身无力，甚至失声。身体每况愈下，严重影响了患者的教学及生活，牵动着每个学生的心，学校、社会集中社会医疗资源为他提供服务。患者抱着希望来到了北京同仁医院就诊，于磊主任认为患者出现的重症肌无力，是由于体内的胸腺瘤所引起，并为该患者做了胸腺瘤+胸腺扩大切除手术，患者做了术后放疗。手术2年后重症肌无力症状得到基本缓解，但仍在给学生们上课末尾时发声无力。我们为患者感到惋惜，如果患者早期能够接受手术治疗，就不会出现这种伴随其一生的重症肌无力。 案例2：患者xxx，男，62岁，是个朴实的农民，近来全身乏力，无法劳作，于某肿瘤医院确诊为胸腺癌伴上腔静脉侵犯。由于胸腺肿瘤巨大，该患者在北京和上海多家医院就诊，在此过程中，出现了胸闷、憋气和全身浮肿。花掉了家里仅有的8万多储蓄，但病症的治疗却毫无进展。无望的情况下，患者老伴恳求某知名肿瘤医院的专家，告诉她，到哪能找到为其老伴治疗的手术大夫。抱着最后希望，患者来到北京同仁医院胸外科，于磊主任会诊后认为，胸腺肿瘤巨大侵及上腔静脉，导致上腔静脉接近闭锁，更为疑难的是，患者合并少见的自身免疫病—多发性皮肌炎和间质性肺炎，这对患者的手术治疗来说，无疑是雪上加霜。手术治疗是患者有望恢复健康的最后一根稻草，患者老伴从朋友那借来了9万元，坚决要为患者手术。最后，经全院会诊，完整切除了胸腺癌，并做了上腔静脉置换手术，术后患者呼吸机辅助呼吸7天，才出现了肺部情况的好转。最终患者康复出院，其伴发的皮肌炎和间质性肺炎也明显减轻。 案例3：患者xxx，男，71岁，获美国绿卡并定居国外，身体不适2年，在美国治疗无果，回国在北京经多家医院联合会诊，诊断为B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家属不愿意手术，且其听'某些专家’说此种肿瘤生长慢，不会危及生命，决定通过祷告的方式治疗。2013年开始逐渐出现了多种自身免疫性疾病，随着时间病情愈发严重，患者出现了视力逐渐下降直至失明。由于手术希望渺茫，没有一家医院愿意为其手术。2017年，抱着最后一丝希望来到北京同仁医院胸外科诊治。神奇的是手术后第2天患者出现了光感，后来视力慢慢恢复了，也还给了患者光明。这让华侨同胞知道了，在此方面，中国的医疗水平是世界领先的。尽管他顺利完成手术，但仍要在后半生与多种自身免疫性疾病相抗争。 案例4：虽然我们成功在鬼门关挽回了无数的生命，但仍然有些患者，由于不及时的治疗，失去了手术治疗的机会。患者xx就是一个活生生的例子，他于2020年3月在上海诊断为胸腺瘤，侵犯上腔静脉和无名静脉，各大医院均表示无法手术治疗，建议化疗。患者咨询到于磊主任，他看完患者的胸部增强ct片子表示可以手术治疗，但因为疫情和某知名医院大夫的劝说，患者选择了先化疗2个周期，再根据情况而定。结果是，伴随着化疗的进行，患者出现双肺间质肺炎持续加重。当患者决定来我院接受手术治疗时，因为其严重的肺间质性疾病（吸入纯氧，血氧饱和度不足80%），无法转运至北京，而失去了手术治疗的机会。这就是一个血淋淋的教训，对于胸腺肿瘤的拖延，只会给患者带来更大的伤害。 总之，胸腺肿瘤一经发现，应根据患者具体情况，尽早手术。术后要按术中情况选择综合治疗方案。随着对胸腺肿瘤发病机制的深入研究，对不可切除和转移的胸腺肿瘤，我们一定能够发现其他有效的治疗方法。 北京同仁医院胸外科在胸腺肿瘤治疗方面经验丰富，攻克各种相关的疑难杂症，有着最先进的手术理念和方式。其团队有着多名优秀的医生，将为胸腺肿瘤患者健康保驾护航。 |
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