|
处方用药必须根据理法 处方用药是根据理法而来，也就是从辨证施治而来的。所以就理法方药来说：说理、立法、选方、议药。从辨证施治来说：辨证求因，审因论治，依法选方，据方议药。因此，看到一个处方，对药与证是否符合，药与药的配合是否密切，药量的轻重是否惬当，药物次序的排列是否合式等，都能衡量理论水平。 处方的目的为了治病，就必须从本病的病因、病机对症下药。因而处方的组成包括三个方面，如果用一个公式来表达。即： （病因 + 病位） + 症状 病因是致病的根源，病位是发病的所在，均为用药的目的，首先要明确。 症状是病情的具体表现，经过治疗后多数跟随病因的消失而消失，所以临床上根据症状来辨证施治，在处方时又往往不受症状的拘束。但是既有症状的存在，而且病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移，应该适当地照顾。《内经》上论治法：“寒者热之，热者寒之”，便是指病因。又说，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”，便是指病位。又说，“散者收之”“惊者平之”“急者缓之”等，便是指症状。重要的环节在于治疗症状不能离开病因和病位，因为病因、病位是本，症状是标，归根到底，不外“治病必求于本”。例如：患者恶寒，喉痒咳嗽，痰多稀白，脉象浮滑，舌苔白腻。诊断为寒咳嗽，风寒咳嗽，肺气宣化失职。处方用药就需要针对疏风散寒、宣肺和化痰止嗽几个方面。纳入上面公式，便是： （疏散风寒 + 宣肺） + 化痰止咳 处方用药不能离开这治疗的方针和范围。 比如常用的杏苏散，就是这样组成的。 方内紫苏、前胡辛散风寒，均走肺经，前胡兼能降气化痰； 杏仁、桔梗、枳壳、甘草同用，能宣肺而调胸中之气； 半夏、陈皮、茯苓有化痰顺气止咳作用。 也就是： （紫苏、前胡 + 杏仁、桔梗、枳壳、甘草）+ 半夏、陈皮、茯苓 通过这例子，可以理解处方用药的大法，并能看到几个问题。 首先是处方根据治法，有一定的方向和范围，针对病因、病位和症状三方面用药，应该互相呼应。如前胡祛风寒，又能降气化痰；杏仁宣肺，又能顺气止咳。 其二，引用成方在分析组成药物的作用后，再根据适应证加减，能使更加亲切。如胸不满闷可减枳壳，痰浊不多可减半夏、茯苓；又如，牛蒡、象贝的宣肺化痰，胖大海的润喉止咳，均可加入。 其三，在这原则上，只要符合于本病治法的方剂都能采用，不符合于治法的方剂也能一望而知。如不用杏苏散，可以改用三拗汤。虽然药味简单得多，但麻黄入肺散寒，杏仁宣肺顺气止咳，均切合于病因和病位，并能照顾到症状，所以三拗汤亦为外感咳嗽的有效方剂。反之，用外感风温的银翘散，虽能宣化上焦，先与主因不符，当然不惬当了。 其四，所说照顾症状，是从根本上考虑，标本结合，不同于一般的对症疗法。如外感咳嗽目的在于疏邪，绝对不用镇咳药，使外邪能解，肺气清肃，咳嗽自然消失，效果反好。这些都是根据中医理论指导。处方用药必须根据理法，理由也就在于此。 药为治病者设，医者临证，虽贵在辨证准确、方药合拍，而药物剂量之多少亦至关重要。药轻病重则药不能胜病，药重病轻则徒伤正气。张仲景用药，尤为精当，同是大黄、厚朴、枳实，而剂量不同，方名为三，治证亦异。 张锡纯深谙其道，在《医学衷中参西录》中谓“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”。其立方遣药，或峻药重用，或峻药轻用；或平药重用，或平药轻用；或重药重用，或重药轻用；或轻药重用，或轻药轻用，总以药病相当。笔者现就《医学衷中参西录》相关内容将其用药特点浅析如下： 1 重药重用，重药轻用 所谓重药，乃指药质沉重，如贝壳类、金石类，重药多有镇降作用。张锡纯用重药治病，其剂量轻重有别，恰到好处。如代赭石，张锡纯认为降逆以代赭石压力最甚，用治气逆重症，用量2～4两(1两＝30g，下同)或更多。如《医学衷中参西录》中载其用代赭石4两煎汤、1两为末服之治肠结而效。而治周姓妇，年30许，妊娠剧吐便秘，单用代赭石4两，以3两煎汤、1两为末服之，呕吐乃止，大便亦畅。代赭石为妊娠禁忌，但有故而亦无殒也；用治癫狂之剧证，亦常用至4两；而治虚劳喘逆、饮食减少之滋培汤，生代赭石只用3钱(1钱＝3g，下同)，醴泉饮生代赭石用4钱，急救回阳汤生代赭石用4钱，因张锡纯认为代赭石不但养气、降气而不伤正，且“赭石之压力最胜者，可使人参补益之力，下行直至涌泉，而上焦之逆气浮火，皆随之顺流而下”，重药轻用，以为佐药。 张锡纯清热习用生石膏。石膏味辛性寒，不但治外感发热，效比金丹，而内脏有热，如鼻渊、痔疾、妇人热入血室、外科疮疡等，石膏亦能清之。外感大热，生石膏每用4～8两。如书中所载：
然张锡纯用石膏亦不孟浪，加味越婢加半夏汤治外感劳嗽石膏只用3钱；治邻村周某，年20余，温病变证，投白虎汤，生石膏只用5钱，因其能把握病情，善用石膏。 张锡纯认为，龙骨、牡蛎既能敛补又能开通，补虚而不敛邪，治诸虚不复，补药之中加龙骨、牡蛎每能建功。故制十全育真汤中用生龙骨、生牡蛎各4钱，佐人参、黄芪、山药以扶正气；治妇女血崩之固冲汤则重用煅龙骨、煅牡蛎各8钱以收敛固涩而救急。如书中载：治一产后多汗，以生龙骨、生牡蛎各8钱伍生山药、净吴茱萸各1两，生白芍药4钱，止汗固脱；从龙汤治虚喘，生龙骨、生牡蛎皆用1两；治16岁童，温病高热，心中怔忡，精神恍惚，用人参白虎汤加生龙骨、生牡蛎各1两。因病有轻重，证有缓急，用药剂量自当有别。 2 轻药轻用，轻药重用 所谓轻药，系指药物质轻，如植物药之花、叶，动物之壳衣多为轻药，轻药多能升散。张锡纯用轻药之剂量，或轻或重，总视病证而变。如红花重用能活血消瘀，小剂则和血养血。张锡纯治产后受风发搐，制和血熄风汤，重用当归、黄芪、阿胶以养血，少佐红花1钱以助补药为功。
薄荷叶辛凉发散，常用于外感风热。
前者薄荷叶量大是冀其得汗，后者量小则旨在发散。 茵陈具升发之性既能利湿退黄，亦能升达肝胃，张锡纯用茵陈每取小剂，以防茵陈升发太过而害胃。
张锡纯认为“茵陈为青蒿之嫩者……与肝木同气相求”，用茵陈者，因肝为将军之官，其性刚果，且中寄相火，若但用药平之镇之，恒至起反动之力。茵陈最能将顺肝木之性，且又善泻肝热，故张锡纯治脑充血之证，平肝镇降药中，每每少佐茵陈，以使升降相因，平衡有序。
青黛性味咸寒，能清热解毒、凉血止血、清肝火，常用量0.5钱至1钱。若用量较大时每可出现恶心呕吐，腹部难受，腹胀，泄泻。 张锡纯临证，常用3钱：
蝉蜕能散风热，透疹、止痉，张锡纯制宣解汤治感冒久在太阳，蝉蜕用3钱； 而治奉天年28岁王某之子，温病白痧，外感与真阴不足相兼，予生石膏、知母等清热，天花粉、生地黄养阴，党参、生山药益气，更用蝉蜕1钱，是欲轻散而不欲太过之意。 3 峻药重用，峻药轻用 峻药是药性峻烈或有毒之品，乃虎狼之师，祛邪伤正，只差毫厘，医者用之，固宜审慎。张锡纯驾驭峻药，常以常人不敢而为之。 如硫黄，性大热有毒，一般医者多不敢重用，张锡纯以为硫黄本无毒，其毒即其热力，其温阳之功，更胜肉桂、附子，以治沉寒痼冷，肾阳式微之重症恶疾，常建奇功。
病情重轻不同，体质强弱相异，同一硫黄，用量重轻相差悬殊。 附子辛热有毒，常用量为1～5钱。 张锡纯治大病后阴阳不相维系，制既济汤阴阳双补，附子用量1钱，是以附子协同芍药引浮越之阳下归其宅，以小剂量为功。
大黄有将军之称，攻下破结，药性峻猛，虽为常用之药，而张锡纯对大黄剂量之认识非同常人。
朴硝咸苦寒，功能泻下、清热软坚。
乳香、没药能行气活血，张锡纯多用生品，其用量大小各别：
其他如案载用麻黄去节2两，熟附子2两2钱，炙甘草2钱治臌胀无汗； 用蝎子末2两治邻庄马姓壮年中风无汗； 以鸦胆子50～60粒，甚至日用100粒治热痢等，皆胆识过人之举。 4 平药重用，平药轻用 所谓平药是其味较淡，药性平和之品，多有补益调理之功，乃王者之师，医者最为常用。平药虽药性平和无毒，其用量大小亦有考究。 张锡纯运用平和之药，剂量大小之间，颇有创意。 甘草，医者用之最多，张锡纯平常用之，多为1～2钱，而用治肺痈之清金华盖饮，甘草用量6钱。以甘草既能清火解毒，又能培土生金，故论有单用生甘草粉4两煎水顿服以治肺痈。 白茅根性味甘寒，功能凉血止血、清热利尿，常用干品量5钱～1两，鲜者倍之。张锡纯常用茅根鲜品，制白茅根汤治阳虚水肿，用量达1斤之多，而制滋阴清胃汤治产后温病，白茅根仅用2钱，用量大小相差80倍。 补虚张锡纯喜用生山药，常用量4钱～1两，对虚甚者，每用2～6两。然治一人年40余，滑泻，喘息迫促，势将欲脱，2日共用生山药18两。茯苓甘淡，能利水渗湿，健脾安神。虽药性平和，张锡纯常用量多为2钱。而案载有用茯苓4、5两治愈产后热病汗出不止。山药、茯苓皆平和之药，大剂能力挽狂澜，是平常药非平常之用而为功也。 山茱萸能补肝肾，收敛固涩，张锡纯投补常用之。且谓山茱萸得木气最全，功虽收敛而只敛正气不敛邪气，收敛之中更具开通条畅之性。大剂山茱萸2～4两用治脱证，功效卓著。张锡纯谓“山萸肉救脱之力，十倍于参、芪”。张锡纯虽喜用山茱萸，但把握有度，如治一20余岁青年，大气下陷之证，方用生黄芪1两，柴胡、升麻、山茱萸各2钱。制加味理中汤治中焦虚寒，山茱萸只用1钱，此为善用山茱萸者。 白芍药养血敛阴，柔肝缓急，张锡纯常用剂量为2～3钱，而重症则逾两。 如治邻村周某温病变证，用小剂白虎汤加生白芍药1.5两； 治一少年温病后期，怔忡，小便不利，大便滑泄，投芍药甘草汤，生白芍药2两，炙甘草1.5两。张锡纯谓芍药、甘草合用，味近人参，功近人参。更有案载用生白芍药6两，阿胶2两治阴虚小便不利，水肿甚剧，大便秘结而效。鸡内金性味甘平，乃消食化积、涩精止遗之品，且能活血通经。 张锡纯对妇女经闭，习以鸡内金通之。关于鸡内金之用量，大者用5钱，如制鸡月至茅根汤治水臌、气臌。更有用鸡内金1两，生酒曲5钱治龚某胃脘堵塞。小者只取2、3分至1钱，以助运化。 张锡纯治结胸证，每以瓜蒌仁2～4两替代陷胸汤，谓瓜蒌力虽稍弱，重用则转弱为强。其他如用人参、三七止血，重者用至1两，轻者2～3钱；以大剂熟地黄治一室女温病欲脱，1日之中单用熟地黄12两而险疾竟愈。张锡纯使用平药亦非一味用重，如治八秩章氏老妇，气如游丝，大气下陷之重证，方用生黄芪1.5钱，知母8分，山茱萸1钱，柴胡4分，升麻3分，渐次平复，是虚极不耐重药峻补，以防药病相激相反而歧变。此皆平常之药，超常用之而建超常之功。 5 小结 张锡纯，是近代名医，温病大家。受现代医学影响，张锡纯对疾病的认识和中药的功效，药物的配伍及用量都有很多创新，如首开中西药结合之先河，创脏器疗法等。张锡纯一生所遇重病怪疾、沉疴顽症颇多，他不落俗套，敢于探索求新，为后人树立了榜样。疾病有常有变，治法方药亦有常当变，张锡纯理法方药虽出神入化，但其大旨总是以胜病为主，正如张锡纯所云：“用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也。”本文所述，仅揭示了张锡纯医道之一斑，为后学者探索求新之例范。 |
|
|
