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华医世界  图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授 冠心病，亦称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病，它是国内外发病率和病死率最高的疾病之一。 经方在冠心病的治疗方面有一定的优势和特色，不仅疗效显著、不良反应少，而且价格低廉，甚至对于支架术后再狭窄等疑难问题也有疗效。 何庆勇教授多年来，运用经方治疗冠心病，取得了较好的临床疗效。 今天，小师妹将其经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。 1.活血化痰法  此类患者在临床上尤为多见，通常表现为： 心前区疼痛，以胀痛或者刺痛为主，疼痛点固定不移，甚则胸痛彻背、背痛彻心，口唇青紫痰多，形体偏胖，纳呆， 舌暗，有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，舌下络脉曲张，脉滑或滑涩。 辨证当属血瘀痰浊证 治疗宜活血化痰 常用瓜蒌薤白白酒汤合桂枝茯苓丸加减。 处方： 瓜蒌15g，薤白20g，桂枝12g 茯苓12g，牡丹皮12g 桃仁12g，白芍12g 水煎服，加白酒20-30mL，与药同煎。 瓜蒌薤白白酒汤以瓜蒌、薤白、白酒三药成方。 方中瓜蒌宽胸理气，薤白通阳散结，白酒行气活血，助二药之力上行三药合用，通阳散结，行气化痰，为治疗胸痹基本方。 桂枝茯苓丸以桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁成方，虽然张仲景将其置于妇人病篇，但临床实践证明桂枝茯苓丸不仅限于妇人癥瘕之疾，凡有瘀血之象者即可应用。 方中桂枝温通经脉，桃仁活血化瘀，茯苓淡渗而利心脾，牡丹皮清热而退瘀久所生之热，白芍缓急止痛，五药相配，活血而不伤正。 二方相合，活血化瘀，祛痰宣痹。 加减法： 如若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，则可加半夏，取意于瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸; 如果痰涎壅盛，可合用《外台》桔梗白散（桔梗、浙贝母）； 如果患者水湿较重，下肢水肿，大便稀，小便少，舌体胖大，边有齿痕，则可合用五苓散。 2.益气活血法  此类患者临床可表现为： 心前区疼痛，胸闷，心悸，气短，劳累诱发或加重，困倦乏力，少气懒言，或有肢体麻木不适，舌淡暗，或有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉细滑或缓滑。 证属气虚血瘀证 治疗宜益气活血 方用黄芪桂枝五物汤加味。 处方： 黄芪18g，白芍9g，桂枝9g 生姜15g，大枣9g，丹参10g 黄芪桂枝五物汤方以黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣五药成方，是以桂枝汤倍生姜，去甘草加黄芪而成，在调和营卫的基础上重用黄芪增加益气之力； 合用丹参，益气活血，宣痹止痛。 加减法： 瘀血重者则可合用《医林改错》血府逐瘀汤，活血祛瘀，行气止痛； 气虚甚者，见体虚易感者，或鼻流清涕，或风疹频发，可合用《医林改错》黄芪赤风汤； 如患者头昏头重，四肢疼痛或发沉，怕冷，则可合用侯氏黑散； 如患者容易紧张、喜悲伤欲哭，则可合用甘麦大枣汤； 如患者兼见小便频，痰涎多而不咳等肺中冷之象，则可合用甘草干姜汤； 如若咳嗽甚者可据张仲景之法再加入五味子。 3.清热活血法  此类患者临床上通常表现为： 心前区疼痛，以闷痛或胀痛为主，胸中痛、热、烦，大便干结，舌暗红，有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉滑数或者弦数。 证属瘀热互结证 治疗宜清热活血 投以栀子大黄汤加味。 处方： 栀子9g，大黄3g，枳实8g 淡豆豉8g，茜草9g，桃仁9g 方中栀子豉汤（栀子、淡豆豉）清泻胸中之热 枳实行气，气行则血行，血行则瘀自去。 配大黄消中焦之实，而茜草活血凉血，桃仁活血祛瘀，六药合用，清热行气而兼活血。 加减法： 如患者热甚而烦躁不得眠，舌红甚至绛，可合用黄连阿胶汤； 如患者精神恍惚，口苦，纳差，眠差，小便数，可合用百合地黄汤； 如患者口渴甚，饮水不解，则可合用五倍子一药成方的文蛤散。 4.温阳散寒法  此类患者临床多表现为： 心前区疼痛，以隐痛为主，胸闷心悸，气短，遇寒诱发或加重，全身畏寒，少汗，四末不温，面色胱白，舌淡，苔白，脉沉紧。 证属阳虚寒凝证 治疗宜温阳散寒 方用九痛丸或乌头赤石脂丸加减。 痛象明显者予乌头赤石脂丸。 处方： 蜀椒15g，制乌头（先煎）3g 炙附子（先煎）7g，干姜15g 赤石脂15g 全方以蜀椒、乌头、附子、干姜四味辛温大热之药温中散寒，调理三焦。以赤石脂敛阳调中，五药相合，驱逐阴寒，温中通阳。主治阴寒内盛，胸痛彻背之证； 寒象明显者予九痛丸 处方： 附子（先煎）18g，吴茱萸9g 党参9g，干姜9g 方中附子助阳，补命门之火，温少阴经脉，为君，臣以干姜、吴茱萸，辅助附子，并温阳明、厥阴之经并以党参益气，主多种虚证。 诸药合用，主连年积寒之疾。 九痛丸，临床上鲜有知之用之者，岂不知九痛丸所主，乃寒湿日久，流注心胸，而致胸痹者，不同于乌头赤石脂丸之痛。 九痛丸所主之证寒象更明显，且常有遇寒加重之象。 加减法： 如见精神萎靡，恶寒不足，无汗脉沉者，可合用麻黄附子细辛汤； 如兼见心悸烦躁，眠差者，可合上桂枝甘草龙骨牡蛎汤； 如见腰痛腰沉，下肢冷痛，如坐水中，或有小便频或尿失禁，则可合用肾着汤。 5.益气养阴法  此类患者临床上一般表现为： 心前区憋闷疼痛，以隐痛或绞痛为主，心悸，气短，夜间加重，劳累易复发或加重，头昏，倦怠乏力，舌红少苔，脉细缓或结代。 证属气阴两虚证 治疗宜益气养阴 方用炙甘草汤加减。 处方： 炙甘草12g，生地黄30g，大枣12g 党参6g，桂枝9g，麻仁10g 生姜9g，麦冬10g，阿胶珠6g 水煎服，加入白酒20-30mL同煎。 方中炙甘草益气养阴，生地黄滋阴养血，大枣补益心脾，三药相合，益气养阴之本生。 党参益气，携三药助益气养阴之本；生姜、麻仁温润，以制生地黄之寒；阿胶养血，桂枝通阳，与生姜合用温通血脉；白酒助药力直达心胸；全方益气养血，滋阴通阳。 加减法： 如兼有气虚下陷之证，见气短不足以息，吸气费力似喘，脉沉迟可合《医学衷中参西录》升陷汤。 如气血不足之象重，见神疲乏力，嗜睡，面白，唇白，舌淡等则可合用《内外伤辨惑论》当归补血汤； 如果患者有腰膝冷痛，腰酸则可合用金匮肾气丸。 6.理气散结法  此类患者临床表现可见： 心前区疼痛，以胀痛为主，胸中气塞痞满，胸胁胀满疼痛，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重，气短，喜长出气，嗳气频作，舌暗，苔白腻或者黄腻，脉弦或弦滑。 证属气滞痰凝证 治疗宜理气散结 方用枳实薤白桂枝汤加减 处方： 枳实12g，薤白24g 桂枝3g，厚朴12g，瓜蒌24g 方中枳实、厚朴行气，消中焦之痞；瓜蒌、薤白宽胸去痰，与桂枝合用，通阳散结，化有形之痰饮；五药合用，共奏理气散结之功。 加减法： 如若痰饮较重，兼见喘憋，甚或不能平卧，吐黄脓痰，可合用葶苈大枣泻肺汤； 如有痰气结在喉中，吐之不出，咽之不下，可合用半夏厚朴汤； 如若兼见四末不温，冷不过肘膝，脉细，则可合用当归四逆汤。 7.理气活血法  此类患者临床可表现为： 心前区疼痛，以刺痛固定痛为主，或两胁胀痛，胁下有积块，气短，喜长出气，嗳气频作，面色暗，口唇紫，舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦滑或弦涩。 证属气滞血瘀证 治宜理气活血 方用旋覆花汤加味。 处方： 旋覆花10g，青葱管10g，茜草10g 郁金10g，桃仁9g，柏子仁9g 方中旋覆花下气祛痰；茜草（新绛一般认为是茜草）活血疏肝通络，葱茎即为青葱管，理气疏肝散结，助旋覆花理气之力；桃仁活血，助茜草通络之用；柏子仁温润安神；合诸药，共行理气活血之功。 加减法： 如若患者气滞血瘀较甚，可合用《医宗金鉴》颠倒木金散，加强行气活血之力； 如若患者心悸甚，欲以手按之，可合用桂枝甘草汤； 如若患者肝胆失和，郁热扰心，兼见胸闷心烦，眠差，惊悸，可合用柴胡加龙骨牡蛎汤； 如若有面赤头晕，眠差，头重脚轻或头热脚凉之肝阳上亢之象，则可合用《中医内科杂病证治新义》天麻钩藤饮。 8.化饮通阳法 此类患者通常表现为： 心前区疼痛，胸闷憋气，气短，喜长出气，或痰多咳嗽，舌淡，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉濡涩或沉滑。 证属水饮内停，胸阳痹阻证 治法宜通阳化饮 方用茯苓杏仁甘草汤加减。 处方： 茯苓15g，杏仁12g，甘草6g 方中茯苓健脾，淡渗利湿；杏仁通降肺气；甘草和中；三药合用，可祛除胸中痰饮，振奋胸阳。 加减法： 如若饮犯胸肺，出现心下痞满，按之则痛之小结胸病，可合用小陷胸汤； 如若胸满，头痛头晕，动则头眩，心悸，劳累或者饱食后发作，可合用苓桂术甘汤； 如若头晕与位置无关，兼见大便稀溏，舌体肥大，可合用泽泻汤。 9.温阳化湿法  此类患者一般在临床上表现为： 胸闷憋气，或有心前区疼痛，阴雨天以及劳累后诱发或加重，身体困顿，脘腹胀满，纳呆食少，大便粘腻，舌淡苔白腻或者黄腻，脉缓或滑。 证属阳虚湿阻证 治法宜温阳化湿 方用薏苡附子散加减。 处方： 薏苡仁25g，附子8g 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。 薏苡附子散以薏苡仁、附子二药成方，方中薏苡仁除湿，附子温阳，二药配合，温阳化湿，可除寒湿之痹。 临床上，薏苡附子散鲜有用之者，并不是其效果不好，而是知之者甚少，何庆勇教授临床体会到，只要辨证运用得当，其所获之效常令人咋舌。 加减法： 如若兼见小便不利，肢体水肿、沉重疼痛，后背畏寒等肾阳不足之证，可合用真武汤； 如若水肿见于全身，并有面白恶风多汗，则可合用防己黄芪汤； 如若兼见胸腹胀满、口舌干燥，大便干，则可合用己椒苈黄丸。 典型医案  患者某，女，83岁 初诊时间：2016年3月7日。 主诉：后背疼痛，心前区闷痛15d。 现病史：患者1年前于当地某医院诊断为冠心病，未见明显不适，15d前出现后背持续性疼痛发紧，伴心前区闷痛不适，压榨感明显，遂就诊于我处。 刻下症：后背疼痛发紧，心前区闷痛，伴压榨感，全身乏力，畏寒，口干，无口苦，纳少，眠差，入睡困难，眠浅易醒，大便偏干，1-2d1次。 查体：形体中等，舌淡暗，有瘀点，苔黄厚腻，脉弦细。 血压：160/70mmHg。 既往史：否认其他病史及过敏史。 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级。 中医诊断：胸痹，血瘀痰浊证。 治则：活血化痰。 治疗：瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸 处方： 瓜蒌25g，薤白35g，清半夏12g 桂枝12g，茯苓12g，牡丹皮12g 桃仁12g，白芍12g 7剂，水煎服，加酒20-30mL，与药同煎，日1剂，分早、中、晚温服。 患者述3剂后后背疼痛发紧、似有物压基本已愈，胸部闷痛即愈，后背疼痛明显缓解，7剂后诸症若失。 按： 本案中患者后背疼痛发紧，心前区闷痛不适，伴压榨感，全身乏力，畏寒，口干，无口苦，纳少眠差，大便偏干，1-2d1次。 从病机角度考虑，患者为中老年女性，元气渐衰，气血虚衰，血脉运行不畅，日久成瘀； 胸阳不振，痰饮内停，痰瘀互结，而致胸痹心痛。 治疗宜活血化痰宣痹，方用瓜蒌薤白半夏汤化痰通阳，配以桂枝茯苓丸活血祛瘀。 二方合用，宽胸理气，活血化瘀，相得益彰。 值得一提的是，临床实践中何庆勇教授发现，与单味药的加减相比，采用经方叠用的形式治疗效果更佳。 近年来，现代医学在冠心病的治疗方面已有长足的发展，但在患者对生活质量要求日益增高的今天，这些治疗仍然不能完全满足临床需求。 而经方治疗恰恰可以在一定程度上予以弥补，且价格低廉，不良反应少，不失为冠心病治疗的另一选择。 看完何庆勇教授治冠心病九法，您有什么收获吗？ 欢迎您在文末留言处留言，与大家一同交流。 |
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