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作者 鲍丽娜
病毒性结膜炎是眼科常见疾病之一。随着医疗体系的不断完善，分科越来越精细，此病在高建忠教授的门诊上并不多见。跟随老师侍诊抄方偶得一例，对老师的治法颇觉回味。遂整理医案如下：
刘X，男，66岁。2016年7月12日初诊。
患者就诊时已是傍晚，仍戴墨镜不敢摘下，自诉双眼畏光、流泪2月余。伴有晨起咳嗽，鼻流清涕。余无它症。经某医院眼科诊断为：病毒性结膜炎、双眼剥脱性角膜炎。口服药物（具体用药用量不详）及外用滴眼液治疗，效果不理想。该患者面色萎黄，形体偏瘦，素体脾胃虚弱（多年的老患者）。问及纳食尚可，睡眠良好，二便调。舌质暗红，舌苔黄白薄腻，脉弦缓。
处方（半夏泻心汤合枳术丸加减）：生白术15g，炒鸡内金15g，姜半夏9g，干姜9g，黄芩12g，黄连6g，白花蛇舌草15g，枳实9g，陈皮12g，吴茱萸3g，炙甘草3g。7剂，水冲服（颗粒剂，下同）。
2016年7月19日二诊：诸症有好转。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦缓。
处方（羌活胜湿汤）：羌活6g，独活6g，防风6g，川芎6g，蔓荆子6g，藁本6g，僵蚕9g，蝉蜕6g，赤芍9g，丹皮9g，地肤子12g，炒鸡内金12g，甘草3g，黄芩6g。7剂，水冲服。
2016年7月27日三诊：唯诉双眼干涩不舒，余症悉无。舌质暗红，舌苔薄白，脉缓。
处方（益气聪明汤加减）：党参9g，炙黄芪15g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，生白芍12g，炒蒺藜12g，焦山楂15g，炒鸡内金15g，炙甘草3g。7剂，水冲服。
药后痊愈。
医案分析
李东垣在《活法机要·眼证》篇中，开首就有这样一段话：“眼之为病，在腑则为表，当除风散热；在脏则为里，宜养血安神。暴发者为表而易治，久病者在里而难愈。”
为何难愈？如此案患者，年过六旬且患病2月余，不免病情志抑郁，虽郁症未显，但肝脉已现。诸药杂投罔效，纳食虽可，但脾胃功能已伤，视其舌苔白腻便知。
《兰室秘藏·眼耳鼻门》中写到：“白睛赤脉法于阳，故阴阳合传为精明也......夫十二经脉，三百六十五络，其血气皆上走于面而走空窍，其清阳气上散于目而为精，其气走于耳而为听。因心事繁冗，饮食失节，劳役过度，致脾胃虚弱，心火大盛，则百脉沸腾，血脉逆行，邪害空窍，天明则日月不明矣。夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也。目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”
《脾胃论·五脏之气变论》中又写到：“经云：脱气者目盲，脱精者耳聋，心肺有病，而鼻为之不利。此明耳、目、口、鼻为清窍气所奉于天，而心劳胃损则受邪也。”
故一诊首当治疗脾胃，恢复中焦脾胃升降之职，升清降浊之务。首选经方“半夏泻心汤”加减，并合用“枳术丸”，以复中焦健运。陈皮利气畅脾；白花蛇舌草，微苦、甘寒，清热解毒、利湿消肿，针对目赤而设。
方中“枳术丸”由张元素所创，源于张仲景的“枳术汤”，二者虽药味相同，但作用有别。“枳术丸以白术为君，枳术汤以枳实为君。枳术丸治虚、治痞、治食；枳术汤治饮、治气、治积。”（读《内外伤辨惑论》）诸药共奏，恢复中焦枢纽机能，畅通清阳上升道路之功。
二诊症状好转，舌苔转薄白。《内经》曰：男子八八，五脏皆衰。患者年近古稀，阳气虚衰抗邪力弱，且素体脾胃虚。脾胃运化失司，水湿内生，郁遏阳气于脾土之中。推理分析得知，其目疾久治不愈或与湿邪留恋不无关联。此湿邪并非外感，而由内生，即内伤病。
转方“羌活胜湿汤”加清热凉血、散瘀、升清等药物继服。“羌活胜湿汤”出自李东垣的《内外伤辨惑论》，原文如下：“肩背痛不可回顾者，此手太阳气郁而不行，以风药散之。脊痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之。”
原方主治病症中并未提及可治疗头目病症，但李东垣在《脾胃论》的“羌活胜湿汤”随证化裁中提到过“耳鸣目黄”“面痛”二症。可见，只要辨证准确，该方是可以治疗头面部疾患的。
三诊时患者基本痊愈，唯有双眼干涩不适一症。为津液不能随清阳上承于目所致，处方“益气聪明汤”加减，升其清阳，载津液上承。“益气聪明汤”亦由李东垣所创，载于《东垣试效方》：“治饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障耳鸣，或多年目昏暗，视物不能，此药能令目广大，久服无内外障、耳鸣耳聋之患，又令精神过倍，元气自益，身轻体健，耳目聪明。”该方临床医生喜用，貌似是治疗耳、目疾患的专方，但不要忽略李东垣是站在内伤脾胃的角度应用的。
患者药后痊愈，并不是某一张方子的加减之功。而是以舌苔白腻为辨证的切入点，分清标本虚实，并且有次第的治疗。纵观三诊处方，均站在内伤的角度用药。在攻邪的同时不忘固护脾胃，在调整气机升降的同时兼顾脾运。
《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病。”案中目疾向愈虽在二诊用药后，却也反证了老师的分析是正确的，即患者脾胃虚损在先，又被湿邪所遏的病理特点。
脾胃乃后天之本，气血生化之源，一身气机升降之枢纽，其正常的生理功能，关系到各脏腑功能的正常运转。临证时，医者不论处方何药，都应该注重患者脾胃功能的正常运转，不能图疾病的速愈人为的损伤病家脾胃，否则对病家来说遗患无穷。正如李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生”！
本文转自 中医书友会
附：益气聪明汤
金·《东垣试效方》
【组成】
黄芪甘草各半两(各15克)、人参半两(15克)、升麻葛根各三钱(各9克)、蔓荆子一钱半(4.5克)、芍药一钱(3克)、黄柏酒制，锉，炒黄，一钱(3克)。
【用法】
上咀，每服三钱(9克)，水二盏(400毫升)，煎至一盏(200毫升)，去滓热服，临卧近五更再煎服之，得睡更。
【方歌】
益气聪明汤蔓荆，升葛参芪黄柏并，再加芍药炙甘草，耳聋目障服之清。
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