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近年来我国乳腺癌治疗取得重大进展，包括上海、北京等地在内的一些发达城市的乳腺癌治疗水平已与发达国家一同站在全球乳腺癌治疗的前沿。 而伴随乳腺癌患者整体生存率的大幅提升，大量早期乳腺癌患者在急病期得到有效诊治后进入慢病管理阶段，因治疗引起的副作用或乳腺癌患者本身由于年龄、激素水平等自身因素变化导致的伴随性疾病逐渐凸显。 第一是心血管疾病，高血压的发病超过50%，绝经后早期乳腺癌患者十年心脏事件死亡高达15.9%，超过了乳腺癌死亡15.1%；第二是精神疾病，抑郁、焦虑者也占50%；第三是骨质疏松，占到患者数量的30%，其中有17%多的病人可能出现骨折。 这些伴随性疾病严重影响着患者的生活质量，成为影响患者预后及生存水平的新挑战。 心血管疾病 不论是手术还是放化疗、内分泌治疗、靶向治疗都可能导致乳腺癌患者出现不良心血管事件（如心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等）。 据一项大型肿瘤登记注册数据显示，我国6万余例绝经后早期乳腺癌患者的十年心脏事件死亡高达15.9%，超过了乳腺癌死亡率15.1%。 辅助内分泌治疗是雌激素受体阳性乳腺癌的重要治疗手段，内分泌治疗阶段的心血管保护主要是针对血脂检测和管理。因为内分泌治疗可能会使患者血脂升高，尤其是对绝经后女性的血脂影响更明显，而血脂升高会增加心血管疾病的发生风险。 对于接受靶向治疗的乳腺癌患者来说，曲妥珠单抗（赫赛汀）是常见最有效的药物，但是它的心脏毒性也日益受到关注。研究显示，使用赫赛汀治疗的女性患心脏疾病的风险增高超过4倍。蒽环类药物和赫赛汀联用会进一步加重心脏毒性，研究显示，两药联用者5年后患心脏疾病的风险升高7倍。 应对措施 乳腺癌急病治疗期，应特别关注患者术前血脂检测数据，在慢病治疗期到康复阶段，医患双方要严格进行肿瘤预后及整体健康水平的随访评估。在乳腺癌慢病治疗期间，对于有血脂异常的患者，应尽可能选择对患者心血管等副反应较小的药物，提前防控由治疗带来的副反应所造成伴随疾病的风险。 对于正在接受辅助内分泌治疗的患者，尤其是绝经后乳腺癌患者，应坚持控制饮食并调整生活方式，加强锻炼，积极预防脂肪代谢异常。  骨质疏松 女性的一生中，雌激素水平会随着年龄发生动态的变化。自然绝经后的女性雌激素水平降低，骨密度每年下降约1.9%，并出现骨微结构变化，因此骨质疏松及骨折风险增加。而乳腺癌患者由于多种原因，比其他同龄人更易出现骨量减少乃至骨质疏松，导致骨折的发生率升高。 对于乳腺癌患者，激素受体阳性者（即雌激素受体阳性和/或孕激素受体阳性）所占比例很高，约占所有乳腺癌患者的75%。对这些乳腺癌患者，雌激素水平高并不是一件好事。 因此如果属于该群体，一般要接受内分泌治疗，以降低循环中的雌激素水平或阻断雌激素信号的传递，从而改善生存率，比如说选择性雌激素受体调节剂（如托瑞米芬、他莫昔芬）、芳香酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦）、促性腺激素释放激素类似物（如亮丙瑞林或戈舍瑞林）或卵巢切除术。而降低雌激素水平会使患者提前步入中老年女性的状态，增加骨质疏松和骨折发生风险。 除了内分泌治疗，某些化疗药物（如环磷酰胺）可能诱发卵巢早衰，使绝经前乳腺癌患者发生早绝经、雌激素水平下降，从而影响骨健康情况。乳腺癌化疗中使用的糖皮质激素药物也会引起骨量丢失。 应对措施 1、调整生活方式
2、药物治疗 抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。具体如何选择还应请专业的医生根据患者的实际情况来判断。  精神疾病 有研究数据显示，有31.8%的癌症患者达到严格意义的精神障碍诊断标准，而乳腺癌患者精神心理问题发生率最高，可达42%，其中以抑郁与焦虑最为常见，但多数患者却未得到及时诊治，严重影响患者的长期治疗依从性，并且成为导致近远期复发的重要因素之一。 多数乳腺癌患者在诊疗期间呈现出高度焦虑、不安、恐惧或者抑郁、悲观、失去理智等心理及行为改变。康复期患者普遍存在对肿瘤复发转移的恐惧、因乳房缺失引起的自尊心受损、自卑、受歧视感和自我价值降低等表现。因此，对许多患者而言，躯体疾病的治愈并未使她们真正达到身心和谐、完满的健康状态。 应对措施 医务工作者与患者接触机会最多，理所应当成为患者心理支持的中坚力量。充分的医患沟通、乳腺癌正确诊疗信息的提供以及患者对疾病诊疗过程中各个环节的了解，将有利于消除患者对乳腺癌不正确的认知及不必要的担忧。在临床实践中一些心理治疗技术的运用对于患者的心理问题解决是很有帮助的。
 淋巴水肿和上肢活动受限 在乳腺癌改良根治术中，外科医生通常会切除整个乳房以及乳腺皮肤下方含有淋巴结的大量脂肪组织以观察癌症有无扩散。这样，肋骨之间的感觉神经也可能被切断，所以患者可能会在手术之后乃至更长的时间出现肩部活动受限、麻木、僵硬、无力、疼痛和肿胀等症状。 除以上切除的组织外，外科医生还常常切除腋窝下的淋巴结以观察癌症有无扩散，与此同时，相应的淋巴管到也会被破坏，淋巴结和淋巴管去除以后会使得该区域的淋巴液引流受到影响。如果残余的淋巴管道不能从该区域引流足够的淋巴液，会使此处的淋巴液聚集形成淋巴水肿，导致患侧上肢肿胀，无法负重。 乳腺癌根治术后，胸壁皮肤会直接同胸壁肌肉缝合，而皮肤整齐的缝合以及创面瘢痕组织的形成，会导致术侧胸壁硬化。在这种情况下，用患侧手臂够取物品时，常会感到肩部不适，手臂的活动量也因此而减少。长期的活动受限，会导致肌肉废用性萎缩，肩部的灵活性也因此而进一步减弱。 应对措施 伸展训练是一种很好的肢体康复方法。通过伸展训练，扩大并逐步恢复患者的肩部伸展范围，减轻因手术瘢痕造成的局部粘连，促进细胞生长和组织修复，可以改善术后上上肢的不适症状。具体的运动方式可向专业的医生进行咨询。 对于淋巴水肿来说，一旦形成就很难治愈。因此预防远比干预更重更。以下方法可以帮助患者预防并降低淋巴水肿的发生概率：
如不幸发生了淋巴水肿，静态压缩、手动淋巴引流、气动加压或可帮助患者减轻症状，具体方法应积极向医生咨询了解。  潮热 潮热汗出、烦躁不安是乳腺癌治疗中常见的副作用。潮热发作时，身体会感觉像潮汐一样发热，通常以突然出现的上胸部和面部的发热感开始，然后迅速蔓延，变为全身发热。 目前研究表明，潮热出现的生理机制和体内的雌激素水平变化有关。 乳腺癌患者相比其他女性，更易出现潮热问题。原因包括：一、化疗导致卵巢早衰；二、免疫组化显示雌激素或孕激素受体阳性，那么可能要接受内分泌治疗，如果服用他莫昔芬，该药物会阻断雌激素和体内靶向器官之间的作用，高达80%的人会出现潮热症状。芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）也可能引起潮热症状，但其发生率和严重程度较他莫昔芬低。此外，如果患者较为年轻，乳腺癌治疗可能卵巢功能抑制药物、双侧卵巢切除手术、卵巢放疗等治疗，从而影响女性激素的产生和月经周期形成，表现为停经现象，出现停经相关症状，如盗汗、夜间睡眠障碍、阴道干涩、情绪改变、抑郁、注意力难以集中和记忆力下降等。 应对措施 如果潮热只是轻度（不干扰日常活动），通常不需要接受药物治疗，可以降低室温、适当增减衣物等。 如果比较严重，需要接受药物治疗。对于非乳腺癌的女性出现潮热等相关症状时，最有效的方法是补充雌激素；但对于乳腺癌患者，全身性的雌激素治疗被认为是相对禁忌的。因此，医生一般会给予患非激素药物治疗，包括抗抑郁药、抗癫痫药和中枢作用药物。 还有一些其他补充治疗法，包括中药、针刺治疗、身心疗法、冥想、深慢呼吸、减轻体重和锻炼等，也可能在一定程度上帮助患者缓解潮热症状。患者需要结合自身情况，在医师指导下酌情选用。  写在最后 总之，乳腺癌不只是一种局部疾病，而是全身性疾病，在治疗和康复的整个过程中，各种伴随性疾病不可小觑，必须予以更多重视。值得高兴的是，国内乳腺癌治疗正在逐步从只关心肿瘤本身、只关注疾病期治疗，跃升为以“全方位、全周期”健康管理理念指导疾病治疗与整体健康管理，包括心血管健康、骨健康、心理健康等，可以有效降低并发症，提升生存质量。期待更多的乳腺癌患者都能得到全方位的治疗和呵护。 参考文献 马飞,卢雯平,徐兵河. 乳腺癌全方位全周期健康管理[M].上海科学技术出版社:2018,3. |
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