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公立医院药占比限制让很多医生苦不堪言，这种简单粗暴的控费手段弊端已越发显现，是时候让药占比退出公立医院考核了。 控制药占比的根本目的在于限制医疗费用的过快上涨，减轻医保资金压力和老百姓就医负担。但是药品价格实行市场定价，并不由医疗机构说了算，对医院用药过分限制会造成患者健康权益受损，而医院对药占比超标的规避，会引发耗材费、检查费等增长，进而带动医疗费用总体上涨，与药占比考核降低总医疗费用的预期南辕北辙。 公立医院药占比考核的政策背景我国药品在医疗费用支出中占比过高，其中近八成的药品是从医疗机构流出，而公立医院在所有医疗机构中又占据主导地位，使得公立医院成为控制药费的重要的政策靶点。 我国医院的平均药占比（包括门诊和住院）在40%至60%之间，少数中、小型医院的药占比甚至可达70%以上，而发展中国家的药占比大约在15%至40%之间。 公立医院药占比考核的政策效果2017年4月，原国家卫生计生委、财政部、中央编办等7部门联合印发了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，明确到2017年底试点公立医院药占比（不包括中药饮片）要降到30%。政策出台后，从数据上看，各地区的公立医院药占比大部分能达到政策设定的目标值30%以下。但是从政策的实际效果来看，药占比控制对于降低总体医疗费用效果非常不理想。 先来看一下药占比计算公式：药占比=药品费/（耗材费+检查费+诊疗费）。药占比考核的政策出发点是督促医院通过降低分子（药品费）来达标，但现实是医院和医生却更多采取另一种规避手段即扩大分母来实现达标与获利的双赢。办法很简单，多用高值可计费耗材，多做检查，而药品费的绝对值却未必真下降，导致药占比考核带来的实际效果是医疗总费用的全面上涨。 公立医院药占比考核带来政策冲突单就药占比考核降低药品费的实际效果来看，也不尽理想。对用药的过分限制，不但损害了患者的用药权，甚至会带来政策冲突。 近年来国家层面针对某些高价进口药，特别是一些抗肿瘤的天价药，进行了艰苦卓绝的价格谈判，好不容易将价格降下来，但是由于绝对的价格仍然很高，导致公立医院在药占比考核的压力之下不敢放开用，以致集采政策的效果难以传递给患者。此外，国家卫健委不断更新基本药物目录，也因为药占比考核的限制而影响国家基本药物的推广使用。 为了解决这些政策冲突，国家相关部门又不得不陆续下文，将国家谈判的抗肿瘤药及国家基本药物排除在药占比考核药品目录之外，使得药占比考核的药品目录范围逐渐缩小，药占比考核的实际意义逐步降低。 公立医院药占比考核损害患者经济权与健康权从经济角度来看，公立医院药占比考核并没有发挥出降低医疗费用的政策效果，甚至还增加了患者的就医成本。一是因为医疗总费用增长；二是因为医生为了不因药占比超标而扣钱，会让住院患者到药店去自费购药，而这些药费本可以纳入医保支付。 从疗效角度来看，不可否认的是原研药的疗效确实要强过仿制药，对药占比的过分限制会严重影响患者的用药权进而损害其健康权。毕竟在金钱与健康之间，患者肯定更倾向于后者。 控制医疗费用需要系统性变革医改是一项系统工程，控制医疗费用过快上涨需要全方位、整体性变革： 只有改革医生薪酬的支付方式，以工资制代替现行的按项目支付（绩效），让医生的收入不与检查提成及药品耗材回扣挂钩时，药占比考核才不会因医生逐利诱发药品费之外其它费用的上涨； 只有医保实行总额预算和按病种付费，限定病种的住院总费用，药占比考核才能在分母特定的前提下，引导医院和医生真正通过降低分子（药品费）来达标； 只有在医保实行总额预算和按病种付费的前提下，放开住院收费的定价权由医院自主定价，才能矫正扭曲的医疗收费结构，在不增加医保资金和患者自付费用的前提下（按病种定额补偿），让医院有足够的动力来节约药品耗材费，自主提高诊疗性收费，从而提升医院的利润率。这样的药占比考核才能真正反映医院的实际控费效果与经营效益。 |
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