干货｜国家基层高血压防治管理指南（2020版）要点解读

高血压是威胁我国居民健康的主要慢性病之一。在我国高血压防治道路上，基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，其高血压的管理效果将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。

为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家心血管中心基层高血压管理办公室组织相关专家更新了《国家基层高血压防治管理指南》，针对年龄≥18 岁的成年原发性高血压患者的管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求等制定了标准，并首次增加了“高血压与中医药”的重要章节。

一、基层高血压防治管理流程

基层医疗卫生机构承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访等管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时向上级医院转诊。患者经治疗病情平稳后，仍下转至基层医疗卫生机构，以便纳入管理并跟踪随访。

二、高血压治疗

1.治疗“三原则”

（1）达标：不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。
（2）平稳：血压波动对各器官的伤害更大，保持血压长期平稳至关重要。长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。
（3）综合管理：选择降压药时应综合考虑其合并症。对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

2.降压目标
（1）一般高血压患者：血压降至140/90mmHg以下。
（2）合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者：如能耐受，血压应降至130/80mmHg以下。
（3）65~79岁患者：血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，血压可进一步降至140/90mmHg以下。
（4）80岁及以上患者：血压降至150/90mmHg以下。

3.生活方式干预
鼓励高血压患者践行健康的生活方式——限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。

4.药物治疗
（1）推荐使用的降压药物
推荐首选证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂，可分别用首字母A、B、C、D简称。

A：ACEI 和ARB
尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，有充足证据证明可改善预后。
双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用；妊娠或计划妊娠患者禁用；ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。

B：β受体阻滞剂
可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。
大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，建议高选择性β1受体阻滞剂及α-β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。

C：CCB
老年单纯收缩期高血压等更适用。推荐二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。

D：利尿剂
噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者，从小剂量开始，注意监测血钾，痛风患者禁用。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂（如呋塞米），同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。

（2）无合并症高血压药物治疗方案

第1步：
1）对于收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg的患者：
单药起始，可选择C、A、D或B。B尤其适用于心率偏快者。
如果2~4周后未达标，给予加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物，每调整一次观察2~4周。
2）对于收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的患者：
推荐两种药物联合使用，如C＋A、A＋D、C＋D或C＋B，首选相应的单片复方制剂。
未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2~4周。

第2步：
上述两药联合方案应用后，血压仍未达标，加用第三种药物，可选C＋A＋D或C＋A＋B。

第3步：
三种药物足量（即指南推荐的最大剂量），且至少包含一种利尿剂，观察2~4周仍未达标，建议转诊；或A、B、C、D四类药物合用，2~4周仍未达标，建议转诊。

（3）有合并症高血压药物治疗方案

合并心肌梗死：首选A＋B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效C或D（包括螺内酯）。
合并心绞痛：可选择B或A或C，可联用，仍未达标加用D。
合并心力衰竭：起始小剂量联用A B，缓慢加量，可改善预后。合并水钠潴留时加用D，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。

5.综合干预管理
对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。
（1）阿司匹林
75~100mg，每日1次。活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用。
（2）他汀等降脂药物
根据合并疾病的不同，制定不同LDL-C目标值。具有心血管危险因素或已有心血管疾病者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他降脂药物。

三、高血压与中医药

中医药强调整体调节，通过调节阴阳平衡，发挥不同程度的作用，有助于高血压多种危险因素的控制，从而降低心血管总体风险。

针灸、推拿、耳穴贴压、刮痧等中医特色适宜技术大多安全、简便，特别适合基层应用。此外，一些具有中国传统特色的运动方式，例如太极拳、八段锦等，可以调节情绪，缓解压力，可作为基层高血压管理的运动方式选择。

血脂康作为天然调脂药物，可中等强度降低LDL-C，并对其他血脂谱具有改善作用，已有证据表明在高血压患者中的应用价值，让高血压患者受益，临床可使用。

四、高血压长期随访管理

血压达标患者至少每3个月随访1次；血压未达标患者2~4周随访1次；所有患者每年应进行一次年度评估。

五、总结

本指南在2017版指南基础上进行了进一步的更新，不仅保留了2017版指南通俗易懂、可操作性强的特色，并在管理要求、血压测量、降压目标值、综合干预管理方面进行了更新，以保证指南的时效性和科学性。

本指南强调了β受体阻滞剂在单纯高血压起始单药应用和高血压伴合并症联合应用降压的一线首选地位。同时，新增的中医药内容中充分肯定了天然调脂药物——血脂康，在降低心血管危险因素中的作用，为广大基层医生提供了在高血压管理中应用中医药的实用指导。

本指南的颁布和实施将为推进基层高血压慢病管理同质化、规范化、标准化提供积极指导地作用。