为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因WHY-WHY分析法的
运用②WHY-WHY分析法的运用①原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因为什么？为什么？为什么？为什么？
为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的
根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案
后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？五、5WHY分析法的运
用案例分析（5why分析）案例[Case]对策公路警察：改善公路管理驾校：强化驾驶训练结果呢？
车祸总数、车祸损害仍继续上升根本原因是什么？75%的肇事是由酒醉驾驶和飙车引起的解决办法依靠汽车技术的进步，减免
“飚车”伤亡控制“醉驾”等非正常驾驶行为，如自动限速装置12341966年，美国汽车工业受到攻击。因为汽
车不安全，导致车祸发生。怎么办？(案例源自彼得.德鲁克《卓有成效的管理者》)要因不对措施白费1、践行三现，对分析的结果
进行确认好的分析Why螺栓松了螺栓的直径变更M8->M12WhyWhy螺栓的直径太小螺栓松了系紧扭
力太少加强系紧螺栓对策不好的分析现象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×分析要充分2、分析不充分，之后根据
所找出原因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次发生）。（5why分析）对比案例没有清扫现
象Why1Why2Why3地面脏没有清扫对策加强清扫制定清扫规划设备构造改变不容易清扫不容易摘下机器外壳
没有清扫规划不好的例子好的例子×（5why分析）对比案例Why3订单增加现象CleanRoom（无尘
室）内的灰尘量规定以上Why1发生灰尘原因是设备来的设备的稼动很多Why2工作量很多这样原因的话，公司的经
营就不要进行了×××3、避免不自然的推论，推论要理性、客观，避免借口类答案（5why分析）对比案例现象小
朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤没有注意到前面对策注意前面不再迷迷
糊糊1.设置保护栏杆2.贴警示语或标示商场固定玻璃门没有保护处理×××（5why分析）对比案例4、
避免对原因的分析牵涉到人5、注意层和层间的因果关系，相邻的两层必须紧密相关，不要跳步观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里
面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差里面乘了六个人（5why分析）案例Why1为什
么车间每天都有扫不完的油—因为油抽在抽油过程中漏油Why2为什么油抽在抽油过程中
漏油—因为油抽新买来就是漏的Why3为什么油抽新买来就是漏的
—因为油抽质量不过关（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油Why4为什么
买质量不过关的油抽—因为油抽价格低Why5为
什么买价格低的油抽—因为要控制成本Why6漏
油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本
—因为采购坚持的是价低采购（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油Why7为什么要坚持价低采购—因
为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问Why8为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问—
因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘Why9为什么最后审核采购报销的是老板娘—因为是典型的温州企业
（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油Why10为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况—因为反馈给
采购后幷没有接受幷买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈Why11为什么质检部反馈的建议采购可以不接受—因为在采购部前，质检
部有弱势的一面Why12为什么质检部有弱势的一面—因为质检部经常存在漏检，需要采购与供货商在事后处理（5why分析）真实
案例现象：车间每天都有扫不完的油Why13为什么存在漏检—因为供货商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部幷没
有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误Why14为什么质检没有全检的人员配置，为什么供货商质量不稳定—
按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供货商缺乏考核，都是关系户，没有专门供货商管理这一概念Why15为
什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改—因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不成熟
，经常图纸有错误（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油1.课程目的：强调“三现主义”在结构化问题分
析与解决过程的重要性2.课程时长：4min3.培训程序：1）提问重温三现是什么-1min2）讲解三现主义的重要性-2m
in4.培训手段：讲解+提问5.课程重点：三现应贯彻到问题分析解决验证的始终1.课程目的：强调“三现主义”在结构化问题分析
与解决过程的重要性2.课程时长：4min3.培训程序：1）分享案例：室内浴池为什么空无一人-4min4.培训手段：讲解+
案例分析5.课程重点：三现应贯彻到问题分析解决验证的始终提升全员解决问题能力之WHY-WHY分析目标/标准没有
问题是最大的问题问题就是机会！实绩/标准一流企业：预防问题二流企业：问题不会重复发生三流企业：问题重复发生问题问题
什么是问题？问题类型VOC_客户之声VOB_业务之声VOP_流程之声八大浪费六大损失标准维持流程分析
问题来源VSM价值流分析忽视问题认为是正常的或不可解决的人们不会花时间来研究它开始解决问题，然后将其置之不理
只处理表面问题，而不是根本原因合适的人没有参与问题的解决指责别人，问题都是别人的关起门探讨解决办法，经验主义问题
没有解决=管理失效问题的传统处理对问题通常是如何处理的——为什么学习和使用5WHY5五个为什么
问五次为什么5WHY分析的本质为什么要学习和使用5why表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近
因)N次因(根因)问题表象直接原因中间原因根本原因为什么要学习和使用5why问题冰山1、不是所有人都十分精通
6个西格码术语2、使将来的参考书和问题指南更容易理解3、既考虑顾客的满意度又兼顾厂商的发展1、5Why图表会把因果路径简单
地呈现出来2、因果会被概括成摘要而不需要技术细节1、对已确定的问题根源做清晰的沟通2、对缺乏的能力作出说明以便发现问题
3、重视潜在的系统性问题为什么要学习和使用5why顾客需求大众语言格式易懂5why分析法的优点为什么要学习和使
用5why系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。传统的方法
系统方法问题问题解决方法（一劳永逸
）解决方法（“快速解决“）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1
D0采用不采用为什么要学习和使用5why系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改善业绩，但并非唯一的途
径。问题比率50100树立习惯和纪律采取简单方法应用高级工具5why3C（问题/原因/对策）系统的问题解
决方法传统的质量控制工具试验设计田口法经验证明，多数工作问题可用简单的方法予以解决。关键在于纪律性和实施。5W
HY定义及由来 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题
连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。为什么？”为什么？”为什么？”为什
么？”为什么？”什么是5WHY分析5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰
田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质
量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反
复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5WHY
分析法的由来5Why解决问题方式5Why解决问题方式把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测量/观察现象w
hy真因真因真因真因真因whywhywhywhy过去一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动防呆/防
错设计n次因（远因）治本对策（永久）5Why漏斗了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根
本原因问题发生在哪块？“去看“问题基本情况调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的
问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策/纠正措施流程标准化/吸取教训评
估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5W2H5M1E5Why问题纠正预防措施Errorpro
ofFMEA5Why解决问题方式问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1
Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问
题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3
Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题
已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原
因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发生（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流
程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势原因调查问题纠正预防措施5Why解决问题方
式为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W为什么mc？
4W为什么md？me引起5W为什么me？1W1W不正常现象a为什么oa流出？ob引起2W为什么ob？oc
引起od引起Rootcase真因引起3W为什么oc？4W为什么od？oe引起5W为什么oe？为什么系统允许
sa？sb引起2W为什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W为什么sc？4W为什么sd？s
e引起5W为什么se？M：如何发生？O：为何流出？S：为何系统允许？真因纠正措施M真因纠正措施：O真因2纠正措
施：S真因3纠正措施：5Why解决问题方式透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发生？人、机、料为什么该问题没有
被检查、检验到？方法为什么管理体系、流程会允许该问题发生？环境5Why解决问题方式5Why分析的基本步骤5Why分
析的基本步骤采取明确的改善措施来解决问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益实施改善措施来处理根本原因以防止
再发生。跟纵并确认改善措施的结果Histograms直方图ScatterDiagrams散布图Control
Chart管制图DataAnalysisCause&Effect鱼骨图ProblemIdentificat
ionPareto柏拉图PrioritizationsFlowChart(流程图)SOP,规范,规格BigP
ictureCheckSheet5Why评估表DataCollection把握现状(5W2H)原因调查改善对
策再发防止1.识别问题2.澄清问题3.分解问题4.查找原因运用5Why调查识别根本原因1.针对明确的问题2.为什
么没有发现3.为什么系统允许问题发生5WHY分析法的要点一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对
现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响
的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现在过去察觉（异常点、变化点等）问题
紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）治本对策（永久）5WHY分析法的要点
①原因调查鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题为什么？1理由为什么？2理由为什么
？3理由为什么？4理由为什么5？已定位的理由区理由点根源纠正措施教训基本因果调
查问题发生在这个过程中的哪一步？“去看”问题(现场现物现象）对根源的5个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么
问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。2、阐明现象，为避免猜测，
需到现场去察看现象。现象=能观察到的事件或事实5WHY分析法的要点②你有没有去现场？你有没有收集并验
证事实，了解清楚现状，而不只是参照数据或传闻？Gem-ba=Actualplace
Gem-butsu=ActualpartsGem-jitsu=Getthefacts三
现主义-管理者要到“”去，亲眼确认“”，认真探究“”，并据此提出和
落实符合实际的解决办法。现场不只是一个地方现场乃是员工为客户创造价值的地方，既可以是生产现场，
也可以指办公室、服务场所、客户或供应商现场。对制造业而言，现场是开发、生产、销售等相关发生行动以及发现事实的地方。
重视现场是丰田最重要的组织基因！对任何现场，数据都很重要。但我认为实情或者事实，更重要。
——大野耐一《丰田生产方式》现场现场现物现物现实现实5WHY分析法的要点②案例解析
当问题（异常）发生时，先去现场。[案例]室内浴池为什么几乎空无一人？背景日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴
池、室内浴池。通常情况下，两个浴池的游客各占一半。某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。室内浴池的水温太高。
设有监控室随时监测水温，室内42.5℃，室外43℃(浸水中的温度计采集→机电设备转送→监控室指针变化）清洁人员曾
在室内浴池更换浴巾/清洁浴池，却没有警觉到水太烫直接从现场得到的信息，亲手感觉水的温度才能获得真实可靠的答案监测温度已经是二手
信息，浴池现场，你所看到、感觉到的就是第一手资料。现场发现三现主义管理人员如果能仔细考虑并且坚持当场解决问题，则能立刻解
决现场90%左右的问题。（均转自[日]今井正明《现场改善》）5WHY分析法的运用1.教学目标：学员明确问题的类型2
.教学时间：3分钟3.演绎手段：讲解4.教学程序：学习问题类型5.教学要点：问题类型区分1.教学目标：学员明确问题的
类型2.教学时间：3分钟3.演绎手段：讲解4.教学程序：学习问题类型5.教学要点：问题类型区分P5:1.课程目的
：学员了解传统问题的处理方式及其缺点2.课程时长：3min3.培训程序：1）对照课件讲解传统问题的处理方式及弊端-2min
2）提问得出问题没有解决=管理的问题失效-1min4.培训手段：讲解5.课程要点：阐述现场传统问题处理方式及后果1.
教学目标：学员明确问题的类型2.教学时间：3分钟3.演绎手段：讲解4.教学程序：学习问题类型5.教学要点：问题类型区分
1.教学目标：学员明确问题的类型2.教学时间：3分钟3.演绎手段：讲解4.教学程序：学习问题类型5
.教学要点：问题类型区分1.教学目标：学员明确问题的类型2.教学时间：3分钟3.演绎手段：讲解4.教学程序：学习问题类型5.教学要点：问题类型区分P5:1.课程目的：学员了解传统问题的处理方式及其缺点2.课程时长：3min3.培训程序：1）对照课件讲解传统问题的处理方式及弊端-2min2）提问得出问题没有解决=管理的问题失效-1min4.培训手段：讲解5.课程要点：阐述现场传统问题处理方式及后果1.教学目标：学员明确问题的类型2.教学时间：3分钟3.演绎手段：讲解4.教学程序：学习问题类型5.教学要点：问题类型区分1.课程目的：强调“三现主义”在结构化问题分析与解决过程的重要性2.课程时长：4min3.培训程序：1）提问重温三现是什么-1min2）讲解三现主义的重要性-2min4.培训手段：讲解+提问5.课程重点：三现应贯彻到问题分析解决验证的始终1.课程目的：强调“三现主义”在结构化问题分析与解决过程的重要性2.课程时长：4min3.培训程序：1）分享案例：室内浴池为什么空无一人-4min4.培训手段：讲解+案例分析5.课程重点：三现应贯彻到问题分析解决验证的始终 |
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