六、代谢手术的管理

       代谢手术的综合管理应由内分泌科和外科医师合作完成。

        1.术前筛选及评估：

        由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估。    术前准备评估六要素：

        （1）明确诊断与评估：肥胖病因、体重与BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内分泌实验检测[包括促甲状腺激素（TSH）测定、PCOS患者检查睾酮、皮质醇等]。

        （2）常规实验室检查：糖代谢（空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等）。

        （3）心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24 h动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸片等。

        （4）消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆B超检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。

        （5）神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾患（抑郁症等）。

        （6）术前努力减重，积极控制血糖，戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指导等。

        2.代谢手术治疗：

        2型糖尿病患者的手术治疗因患者的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应为中级及中级以上职称、长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。

        3.术后管理：

        （1）限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约1周，流质约1个月、软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约30 min；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热量。

        （2）术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可在2餐之间或餐后45 min再摄入汤水；避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。

        （3）保证蛋白质的摄入，每天至少60～120 g蛋白，尤其应摄入优质蛋白，如鱼、鸡、猪、羊、牛等肉类，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脱脂）、鸡蛋等。

        （4）补足水分，每日饮水1500～2000 ml。

        （5）补充维生素和微量营养素，推荐每日补充维生素D 3000 U、钙1200~1500 mg、铁元素150~200 mg、叶酸400μg、维生素B12 1000 mg，以及其他微量元素。

        （6）术后坚持运动，提高减重疗效，改善健康相关的生活质量。每天至少运动30 min。

        4.术后随访：

        术后需要熟悉本领域的代谢手术医师、内科医师及营养师团队对患者进行终身随访。术后最初2年至少每6个月随访1次，以后至少每年随访1次[193]。饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持减重的改善，同时又能补充必需的营养，避免患者不适和减少手术副作用发生的风险。