揭开激越性抑郁症的面纱

      抑郁症的典型特征是显著而持久的心境低落、思维迟缓、意志活动减退、负性认知、睡眠障碍、伴植物神经功能紊乱等等。但抑郁症作为一个庞大的精神疾病抑郁谱系家族，还有许多其他的亚型和不同的临床表现，激越性抑郁症就是比较常见的一种。现实社会中，一个人某一个阶段的脾气大超过了以前的性格特点和一贯的行为方式，无法用常理来解释，很可能就是激越性抑郁症引起的。不要认为脾气不好是人际关系和环境影响的，往往是疾病的先兆，应该引起注意，各年龄段都可以发病，尤其是老年人是激越性抑郁症的高发年龄段。

      激越性抑郁症没有典型的思维迟缓、语言活动减少，说话也不是有气无力或低声细语，反而话语不断，其行为和动作也未必迟钝呆板，但有一个显著的特征就是急躁易怒，因一点小事大发雷霆，渴望通过暴力来发泄自己的不满，甚至与他无关的事也发脾气，看谁都不顺眼、充满敌意，不能正确看待问题，对事情格外较真。脑中反复思考一些没有意义的事情，思维内容杂乱无章、无调理，大脑一直处于紧张状态，无法集中注意力思考一个问题；情绪上烦躁不安，患者自感精神紧张，表情不自然（惊慌失措或气愤），对内外刺激高度敏感，大喊大叫，敌对情绪；行为上来回走动，或抓耳挠腮、抓头发、抓皮肤、撞墙、捶胸顿足，片刻不得安宁，甚至出现攻击行为（自残或伤害别人），但是患者不能自我控制，不知道自己为什么烦躁，因不为别人或家人所理解而造成人际关系冲突。患者也有强烈的不安全感，对一切事情敏感多疑，无法感受到家人朋友对自己的关爱，总想采取暴力的方式来对待自己或者家人。

       尽管患者有那么多与典型抑郁症不同的表现，但是患者的内心感受是痛苦的，情感的“底色”是灰暗的、压抑的，负性体验明显，比如悲观、恐惧、不满、愤怒等，而这种底色影响者其精神活动的每一个“画面”。比如，“滔滔不绝”的话语背后所要表达的都是带有悲伤、阴暗的内容，之所以不断的说，只是掩饰内心的苦闷、孤独、无助罢了；发脾气和易怒可能是痛苦和压抑的外在释放，也有一种渴望被关注，寻求家人的帮助，甚至是一种对抑郁情绪的掩饰和隐藏。其本质上还是情绪低落，伴随对现实的不满及努力摆托痛苦的心态。激越性抑郁症的核心就是在内心压抑、情绪低落背景下的高焦虑状态。

      激越性抑郁症，通常还伴有一些其他的症状表现，如植物神经功能紊乱（心慌、出汗、手抖、胃肠痉挛、腹泻等），睡眠障碍（多失眠、早醒，多恶梦），饮食障碍（贪食或厌食），精力不足，性功能障碍或快感缺失，躯体游走性疼痛等等。

      激越性抑郁症的发病机制可能和其他抑郁症不同，除了5_HT不足，另外GABA（抑制性神经递质）低下也可能有关，相反和NE,DA增高也有关系。提示抑郁症是一种异源性疾病，有不同的疾病类型和亚型。故激越性抑郁症在认知功能损害上与其他抑郁症不同，除了记忆力、执行功能下降外，选择性集中注意下降更突出（不能静下心来思考一个问题）。

      激越性抑郁症的童年被欺负、被伤害、被抛弃和家庭关系紧张的不幸经历，对疾病的形成也有一定的关系，其内心除了抑郁，更多的是愤怒，往往因一直自我承受压抑不愿意说出来而被掩盖。不愿意表达可能更能说明家庭关系的不和谐及家庭成员之间的相互不信任，患者没有可以信赖的人，所以内心的痛苦只有压在心里，遇到不愉快，长期压抑的感受才通过愤怒表达出来（对别人发脾气，或者自残）。

      激越性抑郁症多共病双相障碍、焦虑症、多动症、人格障碍、饮食障碍、冲动控制障碍等。由于激越性抑郁症较其他抑郁症有较多的共病，所以自残自杀风险更高。

      激越性抑郁症的鉴别，多与青少年情绪障碍相混淆，青少年情绪障碍是发生在青少年时期与发育不完善和境遇不良有关的一组心理障碍，如抑郁、焦虑、强迫、恐惧等。主要是由于生理发育不成熟、心理能力不足及过度依赖和环境因素的相互影响，导致青少年的生活内容、思考方式、应对方法、情感反应、行为表现出现偏差，并且同时影响到自己的学习、工作、情绪状态、家庭关系及人际关系等。其中最重要的是家庭教养方式（过度保护或严厉），有研究发现，家庭教养方式和家庭成员之间的感情融合程度是影响青少年心理健康发展的重要因素。过度偏爱往往造成孩子缺乏独立性、增加任性蛮横，过度拒绝又会让孩子缺乏安全感和信任感，这样的话遇到问题，孩子被动采取哭闹、冷战、发怒、抵抗、不合作等方式逼父母妥协，久而久之甚至暴力对抗等。情绪障碍大多有好的预后，成年期会慢慢消失或减退。情绪障碍和激越性抑郁症的主要鉴别在于家庭的影响因素不同、高发年龄段不同（激越性抑郁症老年人高发，青少年较少）。

      激越性抑郁症与双相抑郁发作的异同，共同点是双相抑郁多伴有激越症状，而不同点更多，发病年龄高峰，家族史，自知力，认知水平，症状特点，功能受损程度等等不同，重要的一点是双相抑郁发作以抑郁症状为主或为基本症状，其他症状为辅。

      产后抑郁症与激越性抑郁症的异同，产后抑郁症有明显的发病时间段（一部分也可以在产前就有抑郁症状），多在产褥期发病（产后4周最多），症状特点是轻度抑郁症状（心情低落、兴趣丧失、孤独空虚、自卑自罪）、紧张恐惧、行为反复无常（易激惹、易发脾气）、严重失眠伴躯体症状。产后抑郁症很少有重度抑郁症状，但多伴有焦虑症状或惊恐发作。一般几个月后会症状减轻或消失，再产后易复发，少数迁延不愈。产后抑郁症和激越性抑郁症有个共同点是焦虑明显、烦躁不安、易发脾气。从发病原因上来说，有共同的生物学因素（内分泌激素的变化、儿茶酚胺的变化等等），所以有人认为产后抑郁症和激越性抑郁症疾病谱系比较接近。

      更年期综合征也容易和激越性抑郁症混淆，更年期综合征有明显的年龄段（绝经期前后），症状表现没有抑郁症的典型基本特征，只是过多的情绪不稳和植物神经功能紊乱症状，经过治疗很快消失（雌激素治疗）或过去这个阶段慢慢减轻。

      激越性抑郁症也易和混合性抑郁相混淆，本质上激越性抑郁症属于单相抑郁症的范畴，自身典型的抑郁症状不是主要的或者不占主导地位，是以烦躁、发脾气或愤怒为主要症状特点，没有混合性抑郁症的抑郁心境明显或以抑郁心境为主。混合性抑郁症就是符合重性抑郁发作的诊断标准，又伴有和抑郁发作相反的症状，如思维高（言语急促、思维奔逸）、情感高（心境高涨、夸大）、意志高（精力旺盛、睡眠减少）、不良活动多（购物多、做事多）、精神运动性亢进（躁动、冲动、话多），至少有其中3项，目前DSM_5将混合性抑郁称为伴混合特征的抑郁发作。

      目前对于激越性抑郁症的归属问题，一直没有一个明确的说法，一种认为是伴有激越症状的单相抑郁症（主流归类），一种认为是抑郁混合状态（发作），甚至有人认为是潜在的双相障碍（只有激越和迟滞共存的抑郁症才是双相抑郁症），所以激越性抑郁症的治疗方面意见不一，多选用具有镇静作用的抗抑郁药，不首选能提高NE、DA的药物，比如帕罗西汀、氟伏沙明、曲唑酮、米氮平、阿米替林、氯咪帕明等（不宜吃氟西汀、安非他酮）。治疗早期可以配合安定类药，如劳拉西泮（1~4mg/d）或氯硝西泮（2~4mg/d），阿普唑仑（0.8~1.6mg/mg）。如果比较理想，可以继续足量足疗程治疗。这类患者往往单一抗抑郁药效果不理想，或者不持久，可以联合治疗癫痫的药物，不仅可以改善抑郁，也有利于易冲动易发怒的控制，比如丙戊酸盐、奥卡西平等。低剂量的非典型抗精神病药物往往联合抗抑郁药治疗也有效果，比如喹硫平、鲁拉西酮等（但阿立派唑不宜用，因其觉醒度太高）。

       心理治疗在激越性抑郁症方面也是必要的，对于家长来说，尊重患者想法和个人空间，不要语言刺激患者，多倾听而不是控制，让患者表达内心感受，改善家庭关系，提供患者安全环境，进行共情的交流与合作，对于老年人来说，更多的是家人的关爱，消除孤独感等等；心理治疗主要是改善患者认知水平、提高心理适应能力、纠正不良人格、调动患者积极性等等。

（转自公众号“郁香花园”）