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讨论实录 一切∮随缘 20:00 晚读病例一:右肺上叶尖段实性结节，形态不规则，边缘毛糙，近段支气管扩张、截断，远端宽基底与胸膜相连，边界清楚，病灶内小外大，延支气管爬行，平扫密度尚可，增强后可见低密坏死无强化，边缘强化，强化边界清楚，病变内部可见小空泡。另右肺中叶一实性小结节，边缘伴有长毛刺，收缩明显，牵拉胸膜。 临床:慢性起病，血象高，有发热，考虑一元论:1:右肺尖及肺中叶肺结核，2:二元论:右肺尖结核或脓肿、放线菌，伴右中肺小腺癌。 哦落花时节 20:00 病例一:老年男性，咳嗽咳痰，咳血丝入院，影像表现:右肺上叶胸膜下团片影，与胸膜脂肪间隙存在，边缘平直，稍膨隆，浅分叶，内部坏死，坏死内壁清楚，增强实性成分中度强化，近端与支气管相连，右肺中叶胸膜下小结节，胸膜牵拉，较散，一元考虑结核，鉴别肺脓肿 晕晕菜 20:00 患者中年男性，以发热1月余，伴咳嗽、咳痰就诊，痰晨为黑黄，白天为白痰，偶有痰中带血。既往有长期大量吸烟史，有肿瘤家族史。血常规白细胞及中性分类 CRP增加，血沉增快。 胸CT： 1：右肺上叶尖段实变影，病灶内可见支气管进入，病灶边缘可见平直、分叶，局部可见膨隆。增强后可见明显强化，病灶内多发坏死灶，壁厚薄不均，内壁可见结节样改变。 综合考虑感染性病变，放线菌感染？，但患者既往有长期大量吸烟史，肿瘤家族史，胸CT可见分叶、膨隆，病灶内多发坏死灶，壁厚薄不均，内壁可见结节样改变，需鉴别鳞癌。 2：右肺中叶胸膜下病灶，可见毛刺、胸膜牵拉、胸膜凹陷，考虑恶性结节，腺癌结节可能性大。 joyzhy 20:00 病例1中年男性 病程1月余，实验室炎性指标升高，影像右肺上叶楔形实变，近侧支气管峰顶进入，管壁增厚，病变边缘模糊，增强扫描其内多个坏死区域，静脉期成三层强化表现。考虑炎性病变并坏死形成（细菌性可能性大），建议治疗后复查。鉴别肿瘤性病变。 没意见 20:00 1中年男性，亚急性病程，发烧咳嗽，血象稍高，青霉素治疗似乎有效；CT：形态不规则，有膨隆有平直，外大内小，尖端指向肺门，上叶尖端支气管壁增厚，进入病灶后逐渐狭窄，近端边界不清，强化不均，多灶性坏死，边界清晰，小空洞形成，中叶小结节灶，边界平直，长索条软毛刺，胸膜轻度牵拉，无卫星灶、树芽征整体感觉偏良性，肉芽肿炎，奴卡、放线？结核？IMT？鉴别鳞癌 王秀仙 20:00 右肺上叶纵膈旁肿块，密度不均，边缘平直收缩，周围可见斑片影及条索，右肺上叶前段支气管及分支阻塞，低密度坏死区边缘清晰，实性区明显延迟强化，考虑慢性炎性肉芽肿，鉴别腺癌。 张延军 20:00 病例一右肺尖段沿支气管见不规则软组织影，近段支气管阻塞，病变内见小空泡影及片状坏死区，后者大部分内壁清晰。肿块呈外宽内窄。中叶见小结节影，伴收缩改变，老年，男性，考虑炎性肉芽肿?（结核），鳞癌代排 许慧良 20:00 病例1：中年男性患者，发热1月，最高体温38℃，咳嗽，咳黄痰半月，偶有痰血丝，长期吸烟史，家族有肿瘤病史，白细胞轻度偏高，中性粒细胞偏高，胸部CT：右肺上叶尖段不规则病灶，边界清楚，部分平直收缩，部分膨隆，内部密度均匀，见沿支气管走形的低密度影（黏液栓？）见支气管走形自然，但见截断，增强扫描明显强化，纵隔淋巴结未见肿大，考虑炎性病变，慢性脓肿可能，鉴别腺癌，结核 冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科 20:00 病例一：中年男性，发热一个月，伴咳嗽咳痰半月，血沉快，白细胞轻度升高，肿瘤标志物不高，干扰素释放试验阴性，右肺上叶不规则肿块，边缘有膨隆有收缩，内有坏死，坏死边界不清，支气管进入后截断，周围有磨玻璃影，不均匀明显强化，右肺中叶实性结节，边缘平直，有胸膜牵拉，一元论考虑炎性肉芽肿，肺结核？肺脓肿？二元论右肺上叶鳞癌，右肺中叶炎性结节。 刘强 20:00 病例一，患者中老年男性，发烧，咳嗽伴咯血。刚开始治疗时抗炎治疗有效，结核相关检查阴性。影像表现为右肺上叶团块状软组织密度影，中央为低密度影，边缘部分平直，部分轻度膨隆及浅小分叶，增强扫描实性部分中度强化，中央低密度区无强化。主要在炎性和肿瘤性病变鉴别，常规考虑慢性炎症伴肺脓肿形成。患者老烟民，有肿瘤家族史，鳞癌需要去鉴别。慢性炎症＞鳞癌。 那个人 20:00 病例1，中年男性，亚急性病程，发热后出现咳嗽，痰中带血，大量吸烟，体重减轻，家族肿瘤史。以上情况支持他癌的可能。影像，右肺上叶外朝内斑块影，外围大，边缘平直收缩，局部稍膨隆，内部有坏死，边界清晰，非坏死强化明显，支气管进去病灶内堵塞，局部扩张，非鼠尾样狭窄，病灶边缘无清晰磨玻璃，无树芽，中叶病灶不能除外癌，肺门淋巴结无肿大，无胸水。上叶考虑感染后机化，IMT？结核？鉴别癌 红日东升 20:00 病例一：中年男性，发热1月余伴咳嗽咳痰，血象、血沉轻度升高，肿标正常，临床、症状体征为炎性特点。右肺上叶病灶，边缘多处平直，边缘模糊，近侧支气管壁增厚，增强扫描见三层结构，符合慢性肺脓肿，建议治疗后复查除外合并肿瘤。右肺中叶结节，形态不规则，边缘长索条，边缘平直凹陷为主，考虑慢性炎性灶。 宇宙 20:00 病例1右肺上叶尖段肿块，边缘欠规整，局部平直，局部膨隆，周围模糊影，明显环形强化，其内坏死及空泡，坏死边界清，近端支气管阻塞，考虑炎性肉芽肿，右肺中叶近胸膜处不规则结节，边界清，毛刺，胸膜牵拉，考虑腺癌 红星 20:00 病例1：男性51岁。发热一月，咳嗽半月，白细胞增高，既往吸烟30年。右肺上叶 尖段不规则肿块影，冠状位见多支支气管进入肿块内截断，狭窄之前支气管内膜光整。肿块分叶，沿叶间裂局部膨隆，内部斑片状坏死，增强扫描病灶明显强化，接受肺动脉及支气管动脉供血。右肺中叶见肺结节影，长毛刺及胸膜凹陷。一元论：考虑结核肉芽肿性病变；二元论：右肺上叶恶性 结节，鳞癌可能性大。右肺中叶炎性结节。 徐飞 20:00 中老年男性，发热一月，抗炎后好转，半月前出现咯血，发病来体重减轻，吸烟史及肿瘤家族史。化验炎性指标升高，肿标正常。影像表现右肺上叶尖段沿着支气管血管束条片状高密度影，内可见坏死，实性部分中度强化，临近胸膜下脂肪间隙存在，病灶整体有支气管爬行征象，尖段支气管可见截断。右肺中叶亦见小结节灶，也有爬行的感觉。纵隔及肺门给的图像未见到肿大淋巴结。综合考虑结核可能性最大。 必有路 20:01 病例一，男性，发热一月，咳嗽咳痰，偶有血丝，近期消瘦，烟民，家族肿瘤史，血象白细胞偏高，肿瘤指标正常，血沉高 影像：右肺上叶尖段团片实变，边界清，平直，膨隆均有，强化明显，内部坏死，边界欠清，病灶无侵犯胸膜，引流支气管增厚，门口堵，总体倾向炎性病变（OP伴脓肿可能），PPD阴性，TB暂时除外，建议支纤镜活检（支气管有堵，需谨慎） 右肺中叶结节，层面不多，有毛刺，膨隆，有引流支气管增厚，暂考虑炎性病变，不能除外恶性。 王江涛 20:01 病例1:右肺上叶肿块，边缘平直，明显强化，内部坏死界限尚清楚，中叶结节，边缘长毛刺；综合考虑炎性病变可能性大，癌待排 谢加平 20:01 病例一：右肺上叶尖段胸膜下斑块占位旁病灶，边缘清楚，有平直及膨隆，部分边缘不规则，见稍长硬毛刺征，肿块实性中等强化，强化密度不均匀，见大小不一坏死灶，呈湖泊样，静脉期大坏死区轮廊清，多发小坏死灶不清，见偏心空泡征，肿块前上缘邻近血管受侵，其下缘见多支小支气管扭曲轻度牵引扩张，肿块周围见少许清楚晕征，右肺水平裂胸膜见多发微小结节（厚层因素显示欠清），中老年男性，抽烟史，近一个体重下2Kg，首选考虑肺Ca，与瘢痕Ca和炎性肉芽肿鉴别。 张燕萍 20:02 右肺上叶尖段软组织肿块，不均匀强化，其内见液化坏死区，部分边缘平直，部分稍膨隆，支气管截断。右肺中叶小结节，胸膜受牵，见短毛刺。白细胞增高，首先考虑慢性炎症，鉴别鳞癌 东哥 20:02 右上肺不规则肿块，边缘清楚平直，支气管有截断，强化明显，中间有坏死，坏死边缘清楚，考虑炎性病变可能 飞鹰行动 20:02 病例一，病灶有收缩性，相邻支气管壁增厚，病灶增强不均匀强化，内部坏死边界清晰，与胸膜扶墙，考虑炎性病变， 金豆 20:03 病例1:右肺上叶团块，分叶，平直，中度强化，内部坏死，坏死内壁清晰，引流支气管管壁增厚，部分堵塞，考虑结核，鉴别鳞癌。 王崇军 20:03 病例一：中年男性，发热一个月，伴咳嗽咳痰半月，血沉快，右肺上叶不规则肿块，边缘有膨隆有收缩，内有坏死，坏死边界清但边缘不规则，支气管进入后截断，周围有磨玻璃影及条索状影，不均匀明显强化，冠状位有爬行征的特点，右肺中叶实性结节，边缘平直，有胸膜牵拉，首先考虑肉芽肿改变，肺结核可能，肺脓肿及右肺上叶鳞癌待排。 Sugar阿Q 20:03 病例一，中年男性，发热一月，抗炎后好转，偶有血丝痰，病灶位于右肺上叶尖段，呈肺叶肺段改变，边缘平直、收缩，边缘模糊，支气管有闭塞，内见坏死，边缘较清晰，血管走行良好，考虑炎性肉芽肿，鉴别结核、鳞癌。 丽 20:03 病例1.老年男性，发热咳嗽，右肺上叶肿块，由外向内生长，边缘模糊，密度不均匀，临近支气管管壁增厚，远端截断，增强后明显不均匀强化，内可见坏死。右肺中叶另见结节，胸膜牵拉，增强后有强化，右肺上叶考虑炎性肉芽肿性病变，建议抗炎治疗后复查除外恶性，中叶结节建议随诊观察 紫气东来 20:03 右上肺肿块，内有坏死，坏死界限清楚，，支气管截断增厚，强化，考虑结核，鉴别腺 傅昌瑜 20:04 病例一，中年男性，长期吸烟史，发热1月，咳嗽咳痰半月。为低热，偶有血丝痰。体重下降。白细胞计数稍升高。PPD试验阴性，痰未找到抗酸杆菌，肿瘤标志物正常。右上肺尖段团块影，部分边缘平直，部分膀隆，近端支气管进入病灶后截断，有粘液栓样密度。内有坏死，局部见壁结节，壁上不均匀强化。中叶小结节，边缘平直。整体考虑炎性。右上叶病灶局部有壁结节不能排除恶性。 蔣勝華 20:04 病例1:右肺上叶肿块，边缘明显强化，中叶结节，综合考虑炎性病变，结核 风之子 病例1，中年男性，亚急性病程，咳嗽、发热，家族肿瘤史。影像，右肺上叶外朝内斑块影，外围大，边缘平直收缩，局部稍膨隆，内部有坏死，边界清晰，支气管进去病灶内堵塞，上叶考虑慢性肺脓肿，中叶病灶有胸膜牵拉明显，但边缘平直，纠结，考虑腺癌吧 月亮圆了！20:05 病例一，病灶位于右上肺，边界较清晰，支气管壁增厚，病灶增强强化不均匀，，有坏死边界清晰，考虑炎性病变， 影子 病例一，老年男性，肿瘤家族史，病史长，体重减轻，治疗好转，右肺上叶肿块，内可见坏死，边界清楚，平直，强化明显，考虑炎性肉芽肿，鉴别鳞癌 小兜 20:08 病例一，男，51，发热一月余，伴咳嗽咳痰。CT示右肺上叶尖段纵隔旁不规则实变影，近端支气管管壁增厚，截断，平扫密度不均匀，增强明显不均匀强化，内部可见坏死区，右肺中叶结节可见胸膜牵拉，综合考虑为炎性病变。 洪桥爱 51岁男性患者，既往长期大量吸烟史，是肺癌高危人群；1月前患者出现短程发热，抗生素治疗后好转，半月前出现咳嗽、咳痰，偶有少量咯血，近期消瘦明显，结核检查阴性，瘤标阴性；CT提示右肺上叶尖段团块影，支气管于肿块边缘截断，肿块边缘有膨隆，有平直；增强扫描肿块不均匀中度强化，病灶内不规则凝固性坏死，局部胸膜栽桩；右肺中叶胸膜下结节影，可见短毛刺、胸膜牵拉。诊断考虑多原发肺癌（右上肺鳞癌、右中肺腺癌） 鉴别：炎性肉芽肿 弯弓射大雕 20:18 例1、中年男性，有吸烟长史，热月余，咳嗽咳痰及血丝，右上肺叶尖段肿块影，边缘部分平直部分膨隆，以平直为主。支气管近端扩张、截断，病灶整体呈内小外大，支气管璧增厚。增强，病灶内见坏死区，内无强化，边缘似有强化。右肺中叶一小结节实性致密影，长毛刺，胸膜粘拉。 考虑：二元论。1、右侧肺尖部及中叶肺结核。2、右肺Ca（腺可能）。 金豆 20:05 支气管爬行征 引流支气管管壁增厚 支持结核 雪狐7305 20:07 长程发热，右上肺尖后段病变，有偏近心端坏死，类似于爬行征，考虑炎性，结合病变部位，结核可能性大。右中叶病变，有磨玻璃，胸膜牵拉，考虑腺癌可能。不排除一元论，也是炎性肉芽肿，结核可能 丁啸 20:05 性病变的老师多一些 临床上，病史一个月，病初有发热，抗感染之后后体温正常，只能说明有感染，不能排除肿瘤，肿瘤也经常有阻塞性肺炎。 病灶本身 需要考虑支气管进入与否以及形态，边缘，坏死特点，胸膜关系。 几个问题 支气管是否进入， 凝睦 20:08 进入后截断 丁啸 20:09 进入了，而且截断了 是两支
截断边缘比较平直 然后边缘是平直还是彭隆 张延军 20:11 以平直为主，局部膨隆 凝睦 20:11 丁啸 20:11 平直为主吧
增强后坏死的特点呢 哦落花时节 20:12 坏死边界比较清楚 王崇军 20:12 形态不规则，边界大部分清楚，但下缘不是太清楚的 丁啸 20:13 以前高莉老师说炎症坏死有三层结构 这个有吗 张延军 20:13 坏死边缘大部分清晰，部分模糊近似壁结节状改变 雪狐7305 20:13 坏死偏近心端，坏死边界较为清楚 王崇军 20:14 坏死边缘强化圈，慢性脓肿的特点 丁啸 20:14 最后一个问题，和胸膜的关系 雪狐7305 20:14 宽基底和胸膜相接，糊墙 张延军 20:18 三层结构显示不佳，内层似见不延续强化环 丁啸 20:18 没有突入到胸膜里，是胸膜的脂肪层增生 飞鹰行动 20:18 看不清内部关系，如果局部显示不清楚，不能排除鳞癌 谢加平 20:19 多发坏死区，坏死轮廊有清，也有不清。 张延军 20:20 良性＞恶性征象 丁啸 20:21 三层显示的不清晰 丁啸 20:24 最后的病理是右肺上叶的病理 结果
总结： 1、形态：外围大内带小长带状、管状
2、近端支气管中近端似乎堵塞，但是仔细观察发现其实没有明显堵塞，是腔内有粘液栓，支气管还在朝病灶延伸，近端支气管壁弥漫均匀增厚
3、实性部分明显均匀强化，坏死内壁偏清，而且似乎可见腔内病灶与支气管粘液栓相通
4、近端附近肺组织有病灶，与胸膜关系糊墙 从形态、实变区强化，支气管改变、坏死腔改变、附近病灶及胸膜关系综合分析考虑慢性炎性病变，结合病理，符合感染后继发机化性肺炎。  编辑：张锋涛 审核：於雄 病例提供：东平县中医院 王汉纪 |
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