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【名方研习】《伤寒瘟疫条辨》升降散医案10则

2021-03-23  中医药方便

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关于升降散

陈勇毅

升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成,最早见于明代医家龚廷贤的《万病回春》“内府仙方”,后在清代医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中,将其列为“温病郁热内伏”十五方之总方,备受近代中医名家蒲辅周、赵绍琴推崇。病机即三焦火郁、气机失畅。(公众号:经方世界)

王邦才

升降散原方出自杨粟山的《伤寒瘟疫条辨》,谓升降散“一升一降,内外通知……名升降,亦双解之义”。方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,其名曰升降散,盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳;姜黄、大黄降阴中之浊阴。一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。四药相合,有升降相应、表里双解之妙,原为治疗温疫而设。王老师认为,此方可与河间双解散并驾齐驱,名升降,亦双解之义,无论外感,还是内伤杂病,但凡郁火内伏,邪毒不能透达,气机升降失调,皆可以升降散加减用之。临证可用来治疗三叉神经痛、顽固性不寐、皮疹、风湿痹痛、口舌生疮等。观郁热证多由于外感邪气、七情所伤、饮食不节致使气机郁滞不畅,热郁于内不能透达,治疗以宣畅气机,清透郁热为要。王老师临证常根据致郁热原因不同,热邪轻重之殊,正气强弱之别,将升降散灵活加减化裁。因外邪犯肺而致肺热郁痹者,可合栀子豉汤,或加连翘、牛蒡子、金银花等;流感高热者,或加桑杏石甘汤,或合白虎汤;湿遏热郁者,可合六一散,或加佩兰、薏苡仁、赤小豆等;情志不舒致郁火内炽者,可合柴胡疏肝散,或加郁金、生山栀、丹皮、香附等;瘀血而致热郁者,可合桃红四物汤,或加川芎、当归、丹参等;痰浊蕴阻致热郁者,可合小陷胸汤,或加瓜蒌皮、浙贝母、杏仁、竹茹等;热郁入络,肢体或身疼痛者,可加忍冬藤、赤芍、炒秦艽、生地,重者加虫类药地龙、蜈蚣、全蝎等;食积而致郁热者,可合保和丸,或加六曲、鸡内金、枳壳、连翘等;热郁津伤加芦根、天花粉、石斛、麦冬等;热郁兼气虚者,减少大黄的剂量降低破气之力,佐生黄芪、党参、升麻、柴胡等;肝经郁热上扰者,加桑叶、菊花、龙胆草、夏枯草、栀子等。

王玉霞

升降散出自清朝杨栗山《伤寒瘟疫条辨》,由僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄等组成,具有升清降浊、疏散郁热、表里双解等功效。

方中白僵蚕咸辛平,归肝、肺经,具有清热解郁、息风止痉、祛风止痛、化痰散结功效,既能宣郁又能透风湿于火热之外;蝉蜕甘寒,归肺、肝经,具有散风热,息风止痉、凉肝息风功效,既能宣散肺热又能疏散肝经风热;姜黄辛苦温,归肝、脾经,破血行气,通经止痛,既能内行气血,长于行肢臂而活血利痹止痛,又能外散风寒;大黄苦寒,归脾、胃、大肠、肝、心经,具有清热泻火,活血化瘀等功效,既清胃肠道之火,又能泻心火,活血化瘀。杨栗山云:“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣”。临床上通过加减化裁,运用升降散治疗多种疾病,皆能取得满意效果。究其原因,笔者思考有四:一是要准确辨证,这是重中之重。升降散既可治疗外感火郁,又可治内伤之病。只要是升降失调,热郁血瘀痰阻,皆可灵活运用升降散。如“阳虚则生内寒”,虚寒证中配伍养阴药时一定要重用温阳药。二是在准确辨证的基础上注意把握住升降散配伍的动态比例变化。比如大黄用量,排便2~3d/次,可以重用到12g,而大便正常时或者大便偏稀时,升降散中大黄可以用1g辅助降浊。三是要注意使用引经药。如治疗眼疾时注意用菊花、夏枯草等肝经用药,运用柴胡、陈皮、升麻等辅助到达眼睛。四是组方要君臣佐使明确,集中主要力量攻破最主要症状,共奏奇效。

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陈勇毅医案2则

透邪活血疗久咳

吴某,男,62岁。2015年8月4日初诊。

肺部CT示:两肺散在纤维化,部分支气管轻度牵拉扩张。刻诊:咳嗽,痰少色黄,咽痒时作,胃纳可,夜寐宁,二便调,舌质偏黯,脉象细弦。诊断为慢性咳嗽。证属邪阻肺络,气机瘀阻。治法透邪活血,通络止咳。拟方:

蝉衣、五味子、陈皮、炙甘草各6g,僵蚕、姜黄各9g,大黄3g,金荞麦、炙百部各20g,炙紫菀、桑白皮、虎杖各12g,北沙参15g,炒麦冬、半夏各9g,当归、生地黄、丹参各10g。

7剂。每日1剂,水煎,分2次口服。

药后1周复诊,咳嗽明显减轻,偶有阵咳,大便欠实,舌质偏红,脉象细弦。在原方基础上辅以炒薏苡仁、白茯苓运脾化湿。三诊诸症再减,药证相符,效不更方,续服7剂。诸症趋愈。

按:该患者内有伏邪,引发气机失调,肺气上逆而致久咳不愈,升降散中蝉衣,性寒气轻,宣肺开窍;僵蚕,辛平气轻,浮而升阳;姜黄,辛苦而温,有辛散、苦泄、温通之效;大黄,味苦性寒沉而降,攻积滞;四药升降并用,内外通和,调畅气机。再加金荞麦、黄芩清肺热,茯苓利水除湿。肺与大肠相表里,运用通腑泻肺之品,腑通则气降,对肺失宣降的咳嗽上逆等症疗效显著,故升降散中味苦、性寒之品大黄必不可少。咳嗽经久不已,势必由气及血,由经入络,伤及肺阴,由麦冬、北沙参等滋阴润肺之品,润降止咳。陈师认为此患者长期痰热互结,肺气郁闭,致血脉运行不畅,脉络瘀阻,出现瘀血之证,此方佐以当归、丹参、虎杖活血化瘀之品,调畅肺络;虎杖除活血清肺外,更具化痰止咳之效。此案以调达气机,通畅肺络为主线,疗久咳不愈,起效显著。(公众号:经方世界)

祛风泄热治湿疹

王某,男,65岁。2015年9月29日初诊。

额头皮肤红

疹瘙痒3月余,大便欠实,小便不畅,脘胀嗳气,胃纳尚可,舌质偏红,脉细濡。证属风邪袭表,湿热内蕴。治法疏风利湿,凉血泄热。以升降散为主方,清解郁热。处方:

蝉衣6g,白僵蚕、姜黄、生甘草、姜半夏各9g,白鲜皮、车前子、茯苓各15g,白蒺藜、牡丹皮、泽泻、苏梗、赤芍各12g,徐长卿、炒薏苡仁各20g。

7剂。复诊时,额头红疹消退,瘙痒尚存,晨起咳痰,小便淋漓不尽,胃纳佳,夜寐宁,舌质红,脉细弦。守主方,随证加减,服药4周。药后额头红疹消退,皮肤瘙痒已愈。

按:陈师认为,升降散核心作用为解三焦郁热,调整气机。该患者额头红疹瘙痒、舌质偏红,脉细濡,考虑为湿热留恋,湿阻成瘀,和血热搏结成瘀,故风湿热瘀蕴结肌肤所致。升降散宣上导下,畅气机,解郁热,对于皮肤瘙痒疗效显著。《黄帝内经》有云“诸湿肿满,皆属于脾”,方中炒薏苡仁、茯苓、泽泻、苏梗等除湿健脾,治其本。白鲜皮清热燥湿,赤芍、牡丹皮凉血活血润燥,诸药合用共奏升降气机、清解郁热之效。药证合拍,故顽疾得除。(公众号:经方世界)

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王邦才医案3则

周痹、不寐案

林某某,女,68岁,家务。

2018年01月31日初诊:全身疼痛30余年,不寐1月。30余年前因劳作淋雨涉水后出现全身疼痛,又以四肢关节为甚,发热,初不为意,日渐加重,时有头晕,心悸不宁,胸闷。当时诊断为:风湿性关节炎,继发风湿性心脏病。虽经治疗但症状始终反复不愈,周身胀痛,肢体麻木,头目昏晕,记忆力减退,心烦易怒,胸闷心悸,时有低热,纳谷不香。近1个月夜寐不安,入睡困难,多梦早醒,症状加重。

刻下症见:形体壮实,周身胀痛,又以四肢关节为甚,胸闷心悸,烦躁易怒,夜寐不安,入睡困难,睡则恶梦纷扰,夜尿频,脘腹胀满,干咳无痰,鼻咽不利,耳鸣,口苦,小便黄,大便黏溏不爽,舌紫苔白厚腻,脉弦。

西医诊断:风湿性关节炎,风湿性心脏病,睡眠障碍。

中医诊断:周痹,不寐病。

辨症患者外感风湿,入里化热,经年累月,湿热痰瘀,痹阻脉络,脉痹不已,内舍于心,心脉瘀阻,心神被扰,是则周身疼痛,卧寐不安。

治宜祛风化湿,清热逐痹,宣通气血,宁心安神。处方:

蝉衣6g,白僵蚕、姜黄各10g,生大黄(后下)6g,升麻15g,柴胡15g,黄芩10g,柏子仁、益智仁各20g,生甘草3g,7剂。

2月7日二诊:药后夜寐好转,大便成形,全身及腰背疼痛,以四肢关节为甚,夜尿频,舌紫苔薄黄,脉弦。上方减升麻,加独活10g,桂枝20g,7剂。

2月28日三诊:药后夜寐尚安,夜尿次减,全身及腰背疼痛减轻,肢体麻木,耳鸣改善,视物不清,大便时夹有鲜血,舌淡紫苔白,脉弦。上方去桂枝,加当归、生地榆各20g。7剂。以上方为主,治疗1个月,患者症状基本平复,夜寐安,纳便调。(公众号:经方世界)

按:《黄帝内经·素问》有云:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内会于肾筋痹不已,复感于邪,内会于肝;脉痹不已,复感于邪,内会于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺;所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”《临证指南医案·痹》又云:“风湿客邪留于经络,上下四肢流走而痛,邪行四犯,不拘一处,故称周痹。”患者30余年前因劳作涉水淋雨外感风湿,入里化热,热灼津液,湿热痰瘀,痹阻脉络,脉痹不已,内舍于心,心脉瘀阻,是则周身疼痛而成周痹;心主火,心气不畅,火热内郁,兼有瘀阻心脉,心神被扰,则夜寐不安,入睡困难,睡则恶梦纷扰;气机升降失调,疏机不利,郁热在内则诸症俱现。

方用升降散加味,僵蚕、蝉衣可疏通郁热,清透络中之邪;片姜黄、大黄行气散郁,上下通行,泄浊祛瘀;柴胡、黄芩、升麻取小柴胡汤疏通内外,兼有疏肝宽胸,清化郁热之意;久病不已,心肾受损,故加柏子仁、益智仁补益心肾,仁以润之,润络和营,以宁神志。纵观全方,条畅全身气机,肃清体内郁热,清透络脉郁热,舒通经络,兼以养血润络,宁心安神,是则痛消而神安。

顽固性严重口、眼溃疡案

吴某,男,50岁,警察。

2018年03月07日初诊:反复口腔糜烂30年,左眼溃烂2年。患者从20岁左右开始口腔糜烂,反复发作,逐渐加重,有家族史,父亲及兄弟姐妹5人均有此症状。

2016年3月开始出现左眼结膜、眼睑溃疡,整个口腔布满大小不等溃疡十余个,进食疼痛难耐,曾在当地医院及宁波、上海多家医院诊检,排除白塞氏病,久治不愈,服用激素治疗症状可见缓解,但疲劳后又发作。至今仍服用强的松片,每天40毫克。

刻下症见:口腔有大小不等溃疡10余个,有的破溃,溃疡面有黄白色膜片覆盖,周围色红,左眼白睛红赤,眼睑红肿溃烂,形体偏胖,上肢稍有不自主抖动,精神疲惫,表情痛苦,乏力肢困,纳谷尚可,应酬时有饮酒,生活不规律,大便日2次,稍软,舌淡胖,边齿痕,苔白滑,脉细数。

西医诊断:口腔溃疡伴角膜溃疡。

中医诊断:口疮,眼疮。辨症患者禀赋有异,应酬仍频,心神过劳,生活不规,烟酒不禁,形丰气短,元气不足,湿毒内盛,李东垣云:“火与元气不两立,一胜则一负”。

治法:补中益气,引火归元,利湿祛毒。处方:

生黄芪、党参各20g,炒白术15g,陈皮、升麻、柴胡各10g,生甘草15g,生山栀10g,肉桂粉(冲)3g,黄连10g,青黛6g,土茯苓、生石膏(先煎)各30g。7剂。

2018年03月15日二诊:药后口疮渐消,口腔疼痛减轻,但眼睑溃疡明显,白睛红赤,晨起两目多眵,左侧尤其严重,不能睁眼,需用温水清洗才能开目,心烦易怒,胸胁胀痛,表情痛苦,伴恶心,口苦而黏,胃纳一般,大便黏溏不爽,因工作繁重,时有熬夜,舌淡胖苔白滑,脉弦。患者用上方后口疮虽有缓解,但眼疮仍剧,沉思良久,细问病史,知其因工作关系,压力较大,肝郁不舒,且病延日久,常用激素控制,虽有疲乏,舌淡胖苔白滑之气虚之象,但郁火内结,不得发越,肝火炽盛,循肝经上犯两目。

治宜调畅气机,清泄郁热,清泻肝火。

用升降散合龙胆泻肝汤加减,处方:

蝉衣6g,升麻、片姜黄、白僵蚕、生大黄(后下)、夏枯草、龙胆草各10g,生麦芽30g,丹皮20g,生甘草10g,生山栀15g,陈皮6g,7剂。嘱饮食清淡,忌熬夜,注意休息,停用激素。

2018年03月21日三诊:药后症减,左眼白睛红赤稍退,眼睑溃疡好转,眼眵减少,口疮基本消退,口干口苦,大便黏,舌淡胖苔白,脉弦。上方加珍珠母(先煎)30g,7剂。

2018年04月04日四诊:口腔溃疡未发,近日工作压力较大,连续熬夜,左眼睑溃疡及白晴红赤消退不显,大便调,神疲易倦,体重有所减轻,舌淡胖苔白腻。处方:

蝉衣6g,升麻30g,片姜黄、白僵蚕、生大黄(后下)各10g,龙胆草、夏枯草各15g,青黛、肉桂各6g,柴胡、木贼草各30g,生甘草10g,14剂。

2018年04月18日五诊:左眼睑溃疡及白睛红赤消退,口疮未作,心情舒畅,精神亦好转,胃纳可,口稍苦,夜寐尚安,纳、便正常,舌淡胖苔白,脉弦细。原方去木贼草,加珍珠母(先煎)30g,7剂。在上方的基础上又加减治疗1个月左右,口、眼溃疡未作,白晴无充血,无肢体抖动,纳便调,诸症基本平复,随访至今未发。

按:《太平圣惠方》曰:“夫口者,脾脉之所通。舌者,心气之所主。若经络否涩,气血壅滞,则生于热。热毒之气,在于脏腑,搏于心脾,蕴热积蓄,日久不能消散。上攻于口舌,故生疮久不瘥也。”

本例患者30年来口腔溃疡伴角膜溃疡,服用激素治疗症状可见缓解,但疲劳后又复发,屡治屡患迁移日久,首观其脉症辨证为元气不足,虚火上炎,湿毒内盛,虚实夹杂而致发顽固性口疮、眼疮,以补中益气汤加减治之,是以补中益气,引火归元,清热利湿解毒。药后口疮虽缓解,但眼疮转剧。认真思辨后,认为患者反复多次使用激素治疗,舌质淡胖苔白滑等呈现气虚之假象,实则患者工作压力大,生活、饮食不规律,精神疲惫,肝气郁结,气郁化火,内火炽盛,循经上扰于目,则发双眼疮痒。气机郁滞,阳郁不达,内呈一派热象,外呈一派寒象,呈现郁热之证。经云“火郁发之”。郁热如欲透达于外而解,必须调畅气机。王老师治用升降散宣郁散火,通里达表;配伍夏枯草、龙胆草、丹皮、生山栀、木贼草清热解毒明目,清解肝经郁热;青黛凉血解毒,泻火散郁;使用苦寒药物不忘固护胃气,加生麦芽、陈皮理气健脾和胃;生甘草既可清热解毒又能调和药性。药证合拍,守方有恒,终克效验。(公众号:经方世界)

复发性鼻渊案

陈某,女,55岁,家务。

2018年05月09日初诊:鼻塞、流涕、头痛反复发作20余年,再发半月。患者于20余年前受凉后出现头痛,前额及眉棱骨部位较甚,鼻塞,喷嚏,流涕反复不愈,每遇过度疲劳或季节交替气温变化时加重。发作时予激素、抗生素消炎、雾化吸入等对症治疗症状可缓解。近半月来因家里装修劳累,稍遇风即出现鼻塞,喷嚏,流涕,质稠色黄,头胀痛,咽喉不利,行抗生素治疗一周,症状稍有改善,但头胀痛症状不减。

刻下症见:恶风发热,头胀痛,鼻塞,咽痛,流涕,涕色黄白相间,夜寐不安,口苦,胃纳可,大便干,舌红苔薄,脉数。

西医诊断:慢性鼻窦炎。

中医诊断:鼻渊。

辨症患者过敏之质,宿疾不愈,鼻窍不利,迁移时久。近因受寒复作,风寒入里,郁而化热,肺热郁闭,宣发失职,鼻窍不利。治宜清热解毒,宣肺通窍。处方:

蝉衣6g,僵蚕、片姜黄、生大黄(后入)、桔梗、野菊花、生山栀各10g,鱼腥草、芦根各30g。

7剂。叮嘱除服汤剂日两次外,可在煎药时进行药气熏蒸,促进鼻黏膜直接吸收药物有效成份。

2018年05月16日二诊:药后便已通畅,前额部时发胀痛,鼻咽不利好转,流涕减少,汗出而多,恶风,口舌干燥,舌红苔薄,脉数。上方去生山栀,大黄;加桂枝10g,炒白芍15g。7剂。

2018年05月23日三诊:鼻咽不利好转,无头胀,汗出减少,恶风,纳食可,口干,大便次多,舌红苔薄,脉数。上方去野菊花;加生芪15g,北沙参20g。7剂。

2018年05月31日四诊:患者头部胀痛、鼻咽疼痛症状基本已除,已无恶风、汗出,二便调,上方续服14剂,巩固疗效。

按:肺主气,司呼吸,主皮毛,开窍于鼻。鼻为肺窍,喜清恶浊。如明·虞博《医学正传》云:“触冒风寒,始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候,或为浊涕或流清涕……名曰鼻渊。此为外寒束内热也。”本案特敏之质,卫表不固,易受外邪,鼻渊之疾,受凉及遇劳即发,虽经多方调治,仍迁移不愈。近因劳而感寒,外邪入里,郁而化热,里热为甚,肺失宣发,鼻窍失利。治宜清热解毒,宣肺通窍。方用升降散升清降浊,疏调肺之宣发肃降;加鱼腥草、野菊花、山栀清热解毒,清肺利咽;配桔梗、芦根清热利咽,养阴生津。药后郁热得清,腑气得通,鼻窍通利。惟其病移日久,气阴受损,卫表不固,是以复诊去苦寒之大黄、山栀,加桂、芍和营卫,参、芪益气阴,缓图收功。

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王玉霞医案5则

过敏性鼻炎

患者,女,30岁,于2014年8月来诊。

鼻塞,鼻痒,流清鼻涕,早起喷嚏多,遇冷空气明显,时有口干,容易感冒,多汗不明显,纳眠可,大便偏干,1~2d/次,小便可。舌质淡,苔黄,脉弦数。

辨证为肺气不足,气郁化热,治疗当益气解郁清热。

予以升降散加味,选用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、金银花、地龙、石菖蒲、生黄芪、炒白术、防风等。

每日1剂,每日2次,共7剂。二诊,患者早起喷嚏减少,鼻子较前通气,症状减轻明显。予以原方再进7剂,患者诸不适症状不明显。

顽固性荨麻疹

患者,女,55岁,于2015年4月来诊。

双下肢出现

大片风疙瘩,刺痒,见风加重,早起明显,下午减轻,口服西替利嗪有效,但效果不能持续。时有前胸胁窜痛,进食畏寒,纳可,眠差,二便可。舌红,苔黄燥少津,脉寸浮尺沉。

辨证为气虚气郁化热,治疗当温脾补气,宣散郁热。

予以升降散加味,药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、炒蒺藜、地肤子、生黄芪、炒白术、防风、干姜等。

每日1剂,每日2次,共7剂。二诊,早起基本无瘙痒,予以继续服用原方14剂加强治疗。(公众号:经方世界)

双下肢发凉

患者,男,57岁,于2014年9月初诊。

双下肢发凉3年余,双手不明显,时有右侧肢体麻木,腰腿痛,容易急躁,头晕头痛不明显,早起白痰多,进食量可,时有呃逆,口干,大便偏干,每日1次,舌体瘦色淡苔少。

辨证为气滞血瘀痰阻,治疗当理气活血化痰治疗。

予以升降散加味,药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、桂枝、红花、伸筋草、木香、生地黄、麦冬等。

每日1剂,每日2次,共7剂。复诊,患者自觉双脚发凉得到改善,痰量减少,不适症状明显减轻。连续治疗2月余,下肢发凉不明显。

干眼症

患者,女,45岁,于2014年10月来诊。

眼睛干涩3月余。眼睛干涩,时有眼痛,偶尔胸胁有胀痛,容易急躁,气短,乏力,纳可,眠欠安,大便干,每日1次,小便可。舌红,苔黄略燥,脉弦数。

辨证为肝气不舒,肝火上炎,治疗当疏肝理气,清肝泻火。

予以升降散加味,药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、柴胡、陈皮、升麻、蔓荆子、菊花、夏枯草、决明子、苍术、生地黄等。每日1剂,每日2次,共7剂。复诊时,患者眼睛干涩明显减轻。后连续巩固1月治疗。

复发性口腔溃疡

患者,女,38岁,于2015年4月来诊。口腔溃疡反复发作3年余,加重1周。症见下唇黏膜上有数个溃疡面,周围淡红色,口干,饮水多,进食喜暖,虚烦,腰酸痛,眠差,大便干,每日1次,小便可。舌体淡苔少,脉细尺沉。

辨证为脾肾虚寒,气郁化热。治疗当温脾暖肾,宣散郁热。

予以升降散合用苓桂甘草干姜汤治疗,药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、金银花、连翘、竹叶、茯苓、桂枝、甘草、干姜等。

每日1剂,每日2次,共7剂。复诊时,患者溃疡面痊愈,腰痛明显减轻。连续服药1个月,巩固治疗。

文章来源:

1、张义敬,陈勇毅运用升降散医案两则,浙江中医杂志,2017年

2、林琳,王邦才运用升降散加味验案三则,浙江中西医结合杂志

3、王玉霞,运用加味升降散治疗临床验案5则,中国民间疗法,2016年

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