急性肺栓塞诊断、预防与处理

急性肺栓塞临床如何诊断、预防与处理? 

【术语与解答】 

临床上急性肺栓塞导致的死亡常以分钟来计算，其溶栓治疗为首选(如肺血栓栓塞症)，若能及时诊断并迅速给予抗凝治疗，以及其他相关有效处理，其致死率可明显降低。 

1.较典型的临床症状 

①精神意识特征:清醒患者可有先兆症状，如烦躁不安、惊恐与濒危感等;

②呼吸系统特征:围手术期非全麻患者可出现无法解释的突发性呛咳与突发性呼吸急促，继之呼吸困难，患者急诉胸痛、胸闷，且大汗淋漓，听诊双肺可闻及干性和湿性啰音，进而口唇明显发绀，神志迅速消失并呼吸停止;

③循环系统特征:患者可突发心动过速，脉搏细弱，血压骤降或测不清，并即刻出现严重心律失常，随后引起心搏骤停。 

2.临床诊断与鉴别诊断 

由于肺栓塞在发病诊治中涉及相关较多学科，还存在着栓子的大小、数量及栓塞的部位、范围等多种情况，其所引起的呼吸功能影响与血流动力学改变也存在差异，且临床症状也较复杂多变，确诊需靠特殊检查，故在临床诊断上存在一定难度，尤其全麻手术期间根据临床表现和体征来确诊肺栓塞更加困难，因全麻患者其相关症状往往已被掩盖，只有综合性判断分析，才能作出较为正确的诊断。 

( 1)相关呼吸功能监测是全麻手术期间诊断肺栓塞的重要依据之一:如无其他原因可解释的SpO2突发性骤降，PETCO2先急速上升，继之波形消失。 

( 2)呼吸道压力突然异常增高:如气管内插管患者其下呼吸道内压可达35cmH2O以上。 

( 3)建立中心静脉压( CVP)监测:如麻醉手术患者CVP显著增高，且与其他相关指标同步异常，则应高度怀疑急性肺栓塞的发生。 

( 4)硬脊膜外隙脊神经干阻滞患者突发呼吸功能异常症状:如患者麻醉术中出现原因不明的胸痛、气急、呼吸困难、窒息感、口唇发绀，心动过速、血压骤降，以及意识障碍或神志消失，进而呼吸心搏骤停，应首先考虑可能出现急性肺栓塞(应与全脊麻相鉴别)。 

( 5)多排(多层)螺旋CT检查:影像学检测是诊断肺血栓栓塞症的重要依据之一，CT用于诊断急性肺血栓栓塞症临床价值颇高，即使较早年的单排(单层) CT也能够发现段以上肺动脉内的栓子，对段或段以上的肺动脉血栓栓塞具有确诊价值。而新式的多排(多层) CT甚至可以显示第六级肺动脉分支内的微小血栓，故多排CT肺血管造影除了诊断质量较高外，还具有无创伤性、快捷、简便等许多优点，是临床怀疑肺血栓栓塞症患者首选的确诊检查项目，已逐渐取代单纯肺动脉造影而成为肺血栓栓塞症临床诊断的标准。但对碘造影剂过敏者不能进行该项目检查。 

( 6)血浆D-二聚体检测:在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解可使D-二聚体浓度增高，而D-二聚体增高则对急性肺血栓栓塞症的诊断敏感性可高达92%～100%。但其特异性较低，仅为40%～43%，因手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等也可使血浆D-二聚体含量升高。由于抽血检测D-二聚体对肺血栓栓塞症的诊断敏感性很高，而特异性很低，因此在临床上主要将其用于排除诊断的指标，如其含量低于500μg/L，且临床表现不典型者，可基本除外急性肺血栓栓塞症。而作为确定肺血栓栓塞症的指标其价值甚小。对于D-二聚体含量升高，且临床表现提示肺血栓栓塞症者，应另行多排螺旋CT检查，以明确诊断。此外，应常规行D-二聚体检测，阴性结果可基本排除肺血栓栓塞症的诊断。 

( 7)心胸部拍片:常显示右心影显著扩大。 

( 8)超声心动图:可显示右心室明显增大，超声波对肺栓塞可有选择性诊断。 

( 9)动脉血气分析:如肺动脉阻塞15%以上则可出现低氧血症，大多数肺栓塞患者PaO2＜80mmHg。 

( 10)特异性检查对于高度怀疑急性肺栓塞而猝死患者应积极争取尸检，以便获得明确的诊断。 

需要说明的是，鉴别诊断应采取逐一排除法，如应与心肌梗死、急性左心衰竭、张力性气胸、重度哮喘、突发性晕厥，以及其他原因引起的休克等相鉴别。 

3.临床预防 

急性肺栓塞的预后主要取决于栓子的大小、栓塞部位与范围，以及抢救措施是否及时有效。

①强化机体活动是预防深静脉血栓形成以及避免致命性急性肺栓塞的前提条件，故应强调围手术期患者适宜的活动与锻炼，以促进其血液循环，降低血液淤滞。如择期手术患者若能下床活动者应尽量帮助早期锻炼，以防止血液淤滞。长期卧床患者还应关注其是否便秘，应保持大便通畅，避免突然下蹲或起立以及用力解便，主要防止下肢深静脉已形成的血栓脱落;

②积极给予提前预防，如骨科手术患者与长期卧床患者，术前应进行下肢深静脉超声检查，以便及时发现是否存在深静脉血栓形成。对已确诊的静脉血栓形成患者可以放置下腔静脉滤器，以防止血栓脱落流经肺动脉所造成的急性肺栓塞(肺循环突发中断)。有文献报道，骨科患者创伤后两周是血栓形成高发期，手术时机宜选择创伤后第一周或第三周后，并结合手术日近一两天的血凝化验检测单。此外，对于D-二聚体(纤维蛋白降解产物)持续增高的患者应引起高度重视，必要时转送内科预防治疗;

③严格掌握止血药的适应证，尤其不应盲目使用抗纤溶药物，否则可导致血液高凝状态。据文献报道，若无抗凝药禁忌，围手术期预防性应用低分子量肝素皮下注射可起到降低术前、术后深静脉血栓形成的作用，能防止或避免相当数量的患者围术期突发急性肺栓塞猝死。对于围术期需长期卧床的肺栓塞易发性患者，应在严密监测条件下选择性应用肝素疗法可能是一种较好的预防措施之一;

④保障呼吸道通畅，充分供氧，应用血管扩张药等对症治疗与处理;

⑤需要深静脉穿刺置管患者，避免反复操作而加重静脉血管壁的损伤。此外，还应选择质地优良的内置静脉导管;

⑥长时间深静脉置管可使置管周围形成血栓，如在病房内拔除长时间的深静脉置管，一旦深静脉置管周围血栓脱落，患者可立即出现肺栓塞，往往抢救措施不能即刻到位，故在病房拔除深静脉置管前，应首先检测有无血栓形成，以备防范，预防不测;

⑦麻醉术前对肺血栓栓塞症易发人群适当给予血液稀释，有利于降低血粘度(如血细胞比积过高者应实施控制性血液稀释)，以减少深静脉血栓形成;

⑧长期深静脉置管高营养液疗法的患者其血液易处于粘稠、高凝状态，从而导致局部血流滞缓，尤其置入的静脉导管较粗，且置入也较深者，可直接影响上腔静脉内的血液流速，因此，应定时经该静脉置管滴注相关晶体液，并定期采用低分子量肝素生理盐水滴注“冲洗”为宜。条件允许者还应劝说患者早期下床活动，以促进血液循环;

⑨选择颈内静脉置管行高营养液疗法的患者，可定期采取超声波探头行颈部、锁骨上窝处探测，或实施局部血管造影协助诊断，以便证实有无血栓形成，然后决定是否拔除深静脉置管;

⑩对于抗凝治疗深静脉血栓的患者，尽量减少止血药的使用，术后适当应用抗凝药物。若患者无抗凝禁忌，预防性应用低分子量肝素皮下注射，甚至适宜剂量静脉滴注均可降低深静脉血栓的形成，并能防止部分患者围手术期因急性肺栓塞而猝死。但颅内出血或有出血倾向者，以及体内活动性出血患者禁忌应用抗凝血药。 

4.治疗与处理 

目前临床上对于肺栓塞的治疗与处理如下。 

( 1)一般治疗: 

①对轻度肺栓塞患者应绝对卧床休息，且持续监测呼吸、心率、血压、心电图以及血气变化;

②给予面罩吸氧，重度低氧血症患者应给予纯氧行机械通气;

③严重胸痛患者可注射吗啡止痛，但休克者禁忌;

④给予适量阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管与冠状动脉反射性痉挛;

⑤根据情况实施抗心衰及抗休克治疗，可酌情应用血管活性药物(如多巴酚丁胺、多巴胺等) ;

⑥防止躁动，必要时给予强效镇静。 

( 2)溶栓治疗: 

该疗法是应用药物直接或间接将血浆纤维蛋白溶解酶原(纤溶酶原)转变为纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)，以迅速破坏纤维蛋白而溶解血栓。临床常用药物有尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活物等。

①溶栓治疗尽可能在肺血栓栓塞症确诊的前提下谨慎进行，对存在溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓;

②临床常用溶栓治疗方法:如尿激酶负荷剂量4400IU/kg缓慢静脉注射，随后以2200IU/( kg·h)持续静脉滴注12小时。而使用链激酶负荷剂量为250000IU静脉注射30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。由于链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或静注地塞米松，以防止过敏反应。上述溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定一次凝血酶原时间( PT)或活化部分凝血酶原时间( APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范化肝素抗凝治疗。 

1)溶栓治疗适应证: 

是应用溶栓药物来直接溶解肺血管腔内的血栓及静脉残留血栓，用药前宜先行多排CT肺动脉造影确诊后静脉给药或经肺动脉导管实施血管内溶栓，溶栓后仍需继续抗凝。

①目前临床上公认的溶栓治疗为大块肺血栓栓塞症，其特征为右心室功能不全且伴有低血压或心源性休克，对该类患者只要无溶栓治疗禁忌证，就应采取积极、迅速的给予溶栓治疗;

②对于次大块肺血栓栓塞症(其特点为血压较正常，但出现右心室功能不全)是否可作为溶栓治疗的适应证，目前尚无一致意见，应根据每一患者的具体情况仔细权衡后而作出个体化决定;

③对低危险性肺血栓栓塞症(其特征是血压正常，无右心室功能不全)，目前一致认为不应实施溶栓治疗。 

2)溶栓治疗禁忌证: 

其绝对禁忌证，如存在内脏活动性出血或近期开颅手术、眼内手术，以及患有出血倾向的疾病等。相对禁忌证有，如2周内大手术或1周内分娩，以及近期曾发生缺血性脑卒中或数天内胃肠道出血等。需要指出的是，对于致命性大块肺血栓栓塞症患者，上述绝对禁忌证亦应视为相对禁忌证。 

( 3)抗凝治疗: 

实施抗凝是肺血栓栓塞症的基础性治疗方法，可显著提高该患者的生存率，且降低血栓栓塞的复发率。 

1)适应证: 

①对血压正常且无右心室功能不全的急性肺血栓栓塞症低危险患者应给予抗凝治疗;

②对伴有血压下降与右心室功能不全的大块肺血栓栓塞症患者，应先行溶栓治疗，随后采取抗凝治疗;

③对血压正常而右心室功能不全的次大块肺血栓栓塞症，无论是否溶栓，都应该进行抗凝治疗。 

2)禁忌证: 

如机体活动性出血、凝血功能障碍、未能控制的严重性高血压等。 

3)临床常用抗凝治疗方法有: 

①普通肝素静脉注射，如先给予3000～5000IU或以80IU/kg静脉注射，继之再以18IU/( kg·h)持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每隔4～6小时检测APTT，根据APTT调整应用剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，达到稳定治疗水平后改为每天测定ATPP一次;

②肝素化期间应注意检测血小板计数，如出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100×109/L，应停用肝素;

③低分子肝素一般根据体重决定给药剂量，不需检测APTT和调整剂量，较普通肝素使用简便，其疗效不低于普通肝素;

④华法林是最为常用的口服抗凝药，可根据情况决定是否应用。 

5.其他治疗及处理 

如有必要可实施手术治疗，以便直接取出栓子。 

【麻醉与实践】 

根据急性肺栓塞的成因特点，麻醉期间深静脉血栓随时都有可能脱落而造成急性肺栓塞，虽术中肺栓塞的发生与麻醉无直接关系，但必须高度警惕，因麻醉状态肌肉充分松弛，静脉血管扩张，此时若活动下肢或下肢屈曲，以及搬动臀部或翻身等，均极易促使深静脉血栓脱离血管壁而形成流动的栓子，其栓子可迅速随血流抵达三尖瓣口或肺动脉主干，无论阻塞两者的任何部位，均可造成急性肺栓塞而猝死，这就是围麻醉期的最大危险。临床麻醉期间发生急性肺栓塞患者其临床主要表现:

①椎管内脊神经阻滞患者(无论硬脊膜外隙脊神经干阻滞，还是蛛网膜下腔脊神经根阻滞)一旦发生急性肺栓塞，往往心理恐惧，通常急诉胸闷、憋气，但继之神志不清、呼吸停止，其口唇、颊部、甲床迅速发绀;

②全身麻醉患者主要表现为呼吸道阻力突发性骤增，呼气末二氧化碳( PETCO2)先增高，随之其波形消失;

③相关监测突显异常，无论选择何种麻醉方法，一旦发生急性肺栓塞，其血压迅速下降，随后无法测出，心率先急增，继之徐缓，紧接消失，SpO2急速下降，心电监测由严重心律失常即刻成为一直线。出现上述情况一般抢救成功率很低。 

【提示与注意】 

对于肺栓塞易发人群的麻醉务必谨慎和警惕(如糖尿病、病理性肥胖、心瓣膜病变合并房颤、凝血功能异常、长期卧床患者、股骨干骨折等患者)，因无论选择何种麻醉方法均有可能促使已形成的静脉血栓脱落，但选择全麻气管插管对抢救急性肺栓塞患者颇为有利。 

需要提示的是，肺栓塞易被误诊为冠心病心肌梗死，两者容易混淆的原因主要具有以下两方面共性特点:

①具有类似的基础性疾病:如高血压、高血糖、高血脂、肥胖等，这些基础疾病既是冠心病心肌梗死的高危因素，也是肺栓塞的高危因素;

②具有类似的临床表现:如临床常见的心慌、胸闷、气短、呼吸困难等症状，容易使其考虑为心脏疾病。但肺栓塞具有其特有的前期表现与临床特点，如肺栓塞患者多长期卧床或手术后制动超过两三天，故潜在存在着深静脉血栓形成。此外，肺栓塞典型的肺梗死三联症则为胸痛、呼吸困难和咯血，但该三联症只有少数患者出现，而临床常见体征为:呼吸频率增快、脉搏和心率突发增速，血压下降或严重降低，PaO2与SpO2迅速下降，严重者发生心源性休克并心搏停止。 

文章来源：麻醉科医师