西安市国有企业退休人员社会化管理服务基本信息采集表移交企业（公章）：西安西电光电缆有限责任公司姓名性别民族身份证号政治面貌出生时间参加工作时
间退休时间退休类型□正常退休□提前退休退休前所在单位西安西电光电缆有限责任公司单位隶属关系中央企业□省属企业
□市属企业□区县企业参加养老保险情况城镇职工养老保险参加养老保险所在地西安市养老保险经办中心参加医疗保险情况城镇职工基本医
疗保险参加医疗保险所在地西安市医疗保障局是否参加工伤保险是工伤等级是否领取工伤待遇特殊人员□军队退役人员□省部级劳模□享
受政府特殊津贴□独生子女父母居住情况□本地居住□异地居住□出国（境居住）户籍所在地省市区（县）
街道（乡镇）社区（村）路小区楼号现居住地省市区（县）街道（乡镇）社
区（村）路小区楼号异地居住地省市区（县）街道（乡镇）社区（村）路
小区楼号移交地市区（县）街道（乡镇）社区（村）文化程度兴趣爱好健康状况□健康□亚健康
□慢性病□伤残□其它是否有慢性病及病种婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶配偶情况姓名原（现）工作单位目前
状况□在职□离退休□无业健康状况□健康□亚健康□慢性病□伤残□其它家庭联系人姓名工作单位关系联系方式
退休人员（签字）：本人电话：2020年月日填表说明移交企业：请加盖单位公章1、姓
名：户籍登记所用姓名2、性别：①男②女3、民族：①汉族②少数民族（填写具体民族）4、身份证号：公安部门颁发的公民身份证号码5、政治
面貌：①中国共产党②中国国民党革命委员会③中国民主同盟④中国民主建国会⑤中国民主促进会⑥中国农工民主党⑦中国致公党⑧九三学社⑨台湾
民主自治同盟⑩共青团员?群众?其他6、出生时间：××××年××月（按身份证填写）7、参加工作时间：××××年××月8、退休时间：×
×××年××月(请按照养老保险退休审批认定时间填写)9、退休类型：①正常退休②提前退休10、退休前所在单位：请按照养老保险注册名规
范填写，不得简写11、单位隶属关系：①中央企业②省属企业③市属企业④区县企业12、参加养老保险情况：①城镇职工养老保险②机关事业养
老保险13、参加养老保险所在地：××省××市××区（县）开发区社会保险经办机构14、参加医疗保险情况：①城镇职工基本医疗保险②城镇
居民基本医疗保险③新型农村合作医疗④贫困救助公费医疗⑤无⑥其他15、参加医疗保险所在地：××省××市××区（县）开发区社会保险经办
机构16、是否参加工伤保险:①是②否（退休前是否参加工伤保险）17、工伤等级：18、是否领取工伤待遇：①是②否19、特殊人员
：①军队退役人员（转业、复员、退伍等）②省部级及以上劳模③享受政府特殊津贴④独生子女父母20、居住情况：①本地居住②异地居住③出国
（境居住）（1）户籍所在地：××省××市××区（县）开发区××街道（镇）××社区××路××号××小区××栋××单元××号（2）现居
住地（西安居住地）：市××区（县）开发区××街道（镇）××社区××路××号××小区××栋××单元××号（3）异地居住地(跨市就算异
地）：××省××市××区（县）开发区××街道（镇）××社区××路××号××小区××栋××单元××号21、移交地：××市××区（县）
开发区××街道（镇）××社区22、文化程度：①本科及以上②大学专科及专科学校③中专或中技④技工学校⑤高中⑥初中⑦小学⑧其他23、兴
趣爱好：24、健康状况：①健康②亚健康③慢性病④伤残⑤其他25、是否有慢性病及病种（不局限于医保认定病种）：①是②否；病种自填26
、婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶27、配偶情况：（1）姓名：户籍登记所用姓名（2）原（现）工作单位：请按照养老保险注册名规范填
写，不得简写（3）目前状况：①在职②离退休③无业（4）健康状况：①健康②亚健康③慢性病④伤残⑤其他28、家庭联系人：（1）姓名：户
籍登记所用姓名（2）工作单位：（3）关系：①父亲②母亲③配偶④子女⑤兄弟⑥姐妹（4）联系方式：备注：此信息采集表为A4纸单面，表格内宽度和高度可适当调整。 |
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