广元市昭化区人民医院新药申购表申购科室：医生签名：填表时间：药品名称通用名商品名剂型规
格价格生产企业药物主要成分临床科室现有医院目录同类或相似药品药理作用适应症用法用量药物主要特点临床科主任审批意见（说明理由）年
月日药学部门本品的ADR挂网情况□常规限价□常用低价□定点生产□国家谈判□中标药品□限量采购□急（抢）救药□妇
儿专科□进口、原研□川药□国家集采□其他是否基药是否医保是否集采药剂科审批意见年月日廉勤委审批意见年月日
药事管理与药物治疗学委员会主任意见年月日院长意见年月日备注注：1、本表由申请科室医生按照要求逐项完整填写，严
禁药品生产、供应企业人员填写。2、药品剂型、规格、价格、生产企业仅作参考。 |
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