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病因和发病机制 哮喘是一种复杂的，具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，发病率越高；环境因素包括变应原性因素，包括室内、室外、食物、药物、职业性等和非变应原性因素如吸烟、运动、肥胖等。 发病机制 尚未完全阐明，目前可概括为 气道免疫-炎症机制：（1）气道炎症形成机制：由多种炎症细胞，炎症介质和细胞因子共同作用；（2）气道高反应性指的是气道对各种刺激因子呈现出高敏感状态；（3）气道重构，是哮喘的重要病理特征，神经调节机制及其相互作用 神经调节机制：气道胆碱能神经张力增加，神经源性炎症并通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。 病理 气道慢性炎症作为哮喘的基本特征。若哮喘反复发作可导致气道重构的表现。 临床表现 （一）症状 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要特征。有些患者尤其是青少年，在运动后出现哮喘，成为运动性哮喘。此外临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽，胸闷或其他症状，对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘，，对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。 （二）体征 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而会减弱，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。 实验室和其他检查 1.痰液检查：痰涂片显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞 2.通气功能检查:哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气道受限的重要指标。 3.气管激发试验：用以测定气道反应性。适用于非哮喘发作期，FEV1在正常预计值70%以上的患者检查。 4.PEF及其变异率测定：若昼夜PEF变异率≥20%，提示存在可逆性的气道变异。 5.胸部影像：发作时课件两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显变化。 6.特异性变异源检测 7.动脉血气分析 诊断 （一）诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经平喘药物治疗或自行缓解 4。除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽 5.临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张实验阳性；昼夜PEF变异率≥20% （二）哮喘的分期及控制水平分级 1。急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低。可分为轻度，中度，重度，危重4级。 轻度：症状不明显，可闻及散在哮鸣音，肺通气，血气检查正常 中度：稍活动即有症状，讲话常有中断，可有三凹征，闻及响亮，弥漫的哮鸣音。 重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达。常有三凹征，闻及响亮 ，弥漫哮鸣音 危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，哮鸣音减弱或消失。可出现 （2）非急性发作：指的是虽然患者没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内扔有不同频度和程度的喘息，咳嗽，胸闷等症状。 鉴别诊断 （一）左心衰引起的呼吸困难：过去称为心源性哮喘，发作的症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质都与哮喘截然不同，目前已不适用“心源性哮喘”一词，鉴别要点从病史，体征可鉴别。 （二）慢性阻塞性肺疾病 （三）上气道阻塞 治疗 不能根治，只能控制 (一)确定并减少危险因素接触 （二）药物治疗 1.药物分类与作用特点  （1）糖皮质激素：目前最有效控制药物，分为吸入，口服，静脉用药。 （2）β2受体激动剂：分为SABA（维持4-6小时）和LABA（维持10-12小时）；SABA为治疗哮喘急性发作的首选药，有吸入，口服，静脉三种给药方式，首选吸入给药，常用的有沙丁胺醇和特布他林（不宜持续长期使用）。LABA常与ICS联合使用，目前最常用的控制哮喘的药物，常用的有沙美特罗，福莫特罗。 （3）白三烯调节：目前唯一除ICS外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，尤适用阿司匹林哮喘，运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘的治疗。常用药物有孟鲁斯特。、 （4）茶碱缓释药物:增强呼吸机的力量以及增强气道纤毛清除功能。 （5）抗胆碱药：降低迷走神经张力舒张支气管，减少黏液分泌，分为SAMA（维持4-6小时）和LAMA（维持24小时）；常用的SAMA有异丙托溴铵；常用的LAMA有噻托溴铵，选择性M1M3受体拮抗剂，目前只有干粉吸入剂，主要用于哮喘合并慢阻肺的长期治疗。 2.急性发作期的治疗：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 （1）轻度：吸入沙丁胺醇，第一小时内每隔20分钟1到2次，随着症状缓解调整为每隔3-4小时1到2次，效果不佳时加用茶碱缓释片等。 （2）中度：沙丁胺醇，第一小时持续雾化吸入，联合应用雾化吸入抗胆碱药、激素混合悬液，如果效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗基础上发生的急性发作，应尽早口服激素。 （3）重度至危重：以上措施之外尽早静脉用激素，改善后继续口服给药，维持水电解质平很，纠正酸碱平衡，经过治疗症状仍无明显改善者应及时机械通气治疗，主要指正包括呼吸机疲劳，PaCO2≥45mmHg，意识改变，此外应预防呼吸道感染。 3.慢性持续期治疗：应在评估和监测患者哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案作出调整，以维持患者的控制水平。  如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直到哮喘控制为止。当哮喘控制之后并能够维持至少3个月以上，可考虑降级治疗。 |
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