【古今医案按】衄血

（清·俞震）

滑伯仁治一妇，体肥而气盛，自以无子，尝多服暖宫药，积久火盛，迫血上行为衄，衄必数升余，面赤，脉躁疾，神恍恍如痴。医者犹以上盛下虚，丹剂镇坠之。伯仁曰：《经》云上者下之，今血气俱盛，溢而上行，法当下导，奈何实实耶？即与桃仁承气汤三四下，积瘀去；继服既济汤，二十剂而愈。

项彦章治一妇，患衄三年许，医以血得热则淖溢，服泻心凉血之剂，益困。衄才数滴辄昏，六脉微弱，寸为甚，曰：肝藏血而心主之，今寸口脉微，知心虚也，心虚则不能司其血，故逆而妄行。法当养心，仍补脾实其子，子实则心不虚矣。以琥珀诸补心药，遂安。

许学士云：一人膏粱嗜饮，常病衄。医曰诸见血者为热，以清凉饮子投之，即止。越数日，其疾复作，医又曰：药不胜病故也。遂投黄连解毒汤，或止或作。易数医，皆用寒苦之剂，俱欲胜其热而已。饮食起居，浸不及初，肌寒而时躁，言语无声，口气臭秽，恶吸冷风，其衄之余波则未绝也。或曰：诸见血者热。衄，热也。热而寒之，理也。今不愈而反害之，何耶？《内经》曰以平为期，又言下工不可不慎也。彼惟知见血为热，而以苦寒攻之，抑不知苦泻土。土，脾胃也。脾胃人之所以为本者。今火为病而泻其土，火未尝除而土已病矣。土病则胃虚，虚则荣气不能滋荣百脉，元气不循天度，气随阴化而无声肌寒也。噫！粗工嘻嘻，以为可治，热病未已，寒病复起，此之谓也。

汪石山治一人，形魁伟，色黑善饮，年五十余，病衄如注，喘嗽，喘不能伏枕。医以四物汤加麦冬、阿胶、桑白皮、黄柏、知母进之，愈甚。诊之，脉大如指。《脉诀》云：鼻衄失血沉细宜，设见浮大即倾危。据此，法不救，所幸者色黑耳。脉大非热，乃肺气虚也。此金极似火之病，若补其肺气之虚，则火自退矣。医用寒凉降火之剂，是不知亢则害，承乃制之旨。遂用人参三钱，黄芪二钱，甘草、白术、茯苓、陈皮、神曲、麦冬、归身甘温之药进之，一帖病减，十帖病愈。

震按：以上四案，首条是实热；次条为心脾两虚；三条病因是热，而过用苦寒；四条脉形是热，而实由气虚。不同如此，临证者可不细辨乎？

又一人，形近肥而脆，年三十余，内有宠妻。三月间，因劳感热，鼻衄久而流涕不休，鼻秽难近，渐至目昏耳重，食少体倦。医用四物凉血，或用参芪补气，罔有效者。诊之脉濡而滑，按皆无力，曰：病不起矣。初因水不制火，肺为火扰，流涕不休，《经》云肺热甚则出涕是也。金体本燥，津液日泄，则燥者枯矣。久则头面诸阳之液，因以走泄，《经》云枯涩不能流通，逆于肉里，乃生痈肿是也。月余，面目耳旁，果作痈疮而卒。后见流涕者数人，多不救。

震按：流涕鼻秽，即鼻渊之属，何以断其必死？要之，脉濡滑而无力。昔肾谓滑脉类数，仲景所云数脉不时，则生恶疮也。脉无力者，石山必用参、芪。今参、芪罔效，无路可寻矣。况流涕不休，定然枯涩。故以营气不从，逆于肉里，为是病之指归。魏注云：用滋水生肝养肺药诚佳，然以治流涕不休者，恐亦难效。

朱圣卿鼻衄如崩，三日不止，较之向来所发之势最剧。服犀角、地黄、芩、连、知、柏、石膏、山栀之属，转盛。第四日，邀石顽诊之。脉弦急，如循刀刃。此阴火上乘，载血于上，得寒凉之药，转伤胃中清阳之气，所以脉变弦紧。与生料六味加五味子作汤；另用肉桂末三钱，飞罗面糊，分三丸，用煎药调下。甫入喉，其血顿止。少顷，口鼻去血块数枚而愈。自此数年之患，绝不再发。

【附】一人衄血不已，医皆以为热，沈宗常投以参附而愈。人骇问之，曰：脉小而衰，非补之不可。

震按：此二条相同，但微有不同者，一系温补元气，一系导火归元也。

【附】徐德古治一人，患衄尤急，灸项后发际两筋间宛宛中三壮，立止。盖血自此入脑，注鼻中。常人以绵勒颈后，尚可止衄，此灸宜效。

震按：是乃截其血之来路也，与湿纸搭囟门者同义。若邵村张教官衄，道人教以生藕一枝，捣贴颅囟，再以海巴烧存性，吹鼻二三次。饶州民季七衄，医用萝卜汁和无灰酒饮之立止。复发，用人中白新刮者，置瓦上焙干，温汤调下，又止。是皆偶合一时之病机，并非诸衄之定法。

作者：俞震，编辑/刘继芳