多发性骨髓瘤MM肾损伤研究进展

轻链管型肾病

引言

2020版中国多发性骨髓瘤诊治指南

基础知识复习（MM+MM肾损伤）

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2020-MCRN

1.MM是血液系统第二大常见肿瘤，占血液系统恶性肿瘤10%

2.诊断更新：

3.治疗更新

• 无症状骨髓瘤暂不推荐治疗

• 高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验
  

• MM如有CRAB或SLiM表现，需要启动治疗（CRAB表现→[包括血钙增高(calcium elevation)、肾功能损害(renal insufficiency)、贫血(anemia)和骨质病变(bone disease)]；SLiM→骨髓单克隆浆细胞比例≥60%(Sixty percent)、受累/非受累血清游离轻链(Light chain)比值≥100，或MRI检查出现>1处局灶性骨质破坏）
  

• 新增了来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）方案

• 强调ASCT对适合移植的患者不可替代地位
  

4.初治患者：

• 诱导：蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）+免疫调节剂+地塞米松→为主

• 维持：硼替佐米、来那度胺、沙利度胺、伊沙佐米（新增）；高危患者不建议单独使用沙利度胺；对维持治疗的时间建议在2年或以上

5.复发患者

• 在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的 3~4药联合化疗
  

• 可序贯 ASCT（自体干细胞移植）
  

•  6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案
  

6.预后更新

• 在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行MRD疗效评估

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基础知识复习-MM

1.临床表现：

• 75%骨痛（腰骶部最常见）

• 70%髓外浸润（肝脾肾淋巴结）
  

• 异常M蛋白引起→正常免疫球蛋白↓（感染)；血小板功能障碍（皮肤紫癜、内脏出血）；高粘滞血症
  

2.MM影像学检查：首选CT

3.MM约90%FLC比率↑（正常0.26-1.65），无症状MM患者FLC≥100→ 70%-80%两年内发展为终末器官损害

4.诊断标准

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基础知识复习-MM肾损伤

1..病因：管型肾病最常见

• 轻链对近曲小管细胞有直接毒性

• 轻链在酸性小管液中与Tamm-Horsfall蛋白(THP)形成管型

• 轻链沉积：κ→轻链沉积病LCDD；λ→淀粉样变病

• 其他致病因素：高钙、高尿酸、高粘滞、髓外浸润

2.临床表现：

• 蛋白尿最常见（60-90%）

• 慢性肾小管损伤（浓缩×；酸化×；Fanconi）

• CKD

• AKI

• 尿路感染
  

3.分型：

• IgG型、IgA型：肾小管病变、肾衰竭为主要表现

• 轻链型、IgD型：肾损伤发生率显著较前两者高；肾小球、肾小管病变均高

4.怀疑MM肾损伤

• 年龄>40岁不明原因肾功能不全

• 贫血和肾功能损害程度不成正比

• 肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭

• 早期肾功能不全伴高血钙

• ESR明显增快，高球蛋白血症且易感染(如泌尿道、呼吸道等)

• 24 h尿蛋白(多)与尿常规蛋白(少或阴性)检测不一致

5.化验：

• 单株球蛋白检测：血清免疫球蛋白、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、尿免疫固定电泳（最敏感、最特异）

• 生化：血钙、血尿酸、β2微球蛋白（和预后相关）、LDH（和疾病严重程度相关）

6.检查：溶骨性损害（穿凿样改变、虫咬状→颅骨等扁骨）

7.肾脏病理

• 肾小球：轻链淀粉样变（刚果红染色+，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光现象，高锰酸钾处理+）；单克隆免疫球蛋白沉积病
  

• 肾小管：骨髓瘤管型（丝状扁长形或菱形结晶）伴周围巨细胞反应→特征性改变（远端小管和集合管多见）

8.MM肾损伤治疗

• 开始MM治疗的同时予以充分水化

• 适度碱化尿液（评估血钙、血尿酸情况）

• 纠正高血钙：二膦酸盐
  

• 血液净化：严重AKI和终末期肾衰竭（常规透析不能祛除游离轻链，如有条件建议选用高通量透析治疗，尤其对管型肾病所致的AKI）

• 血浆置换→并发高粘滞血症者