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近年来，我国癌症发病率与死亡率均呈上升态势，相关疾病负担日益加重。国家连续出台《“健康中国2030”规划纲要》、《健康中国行动（2019-2030年）》等重要文件，充分强调“癌症防控”在整体国民健康促进工作中的重要性，并提出“关口前移、重心下沉”的防治策略。 癌症防控，离不开一个重要环节，就是癌症监测。在全球范围内，癌症监测作为重大疾病监测的重要组成部分，一直受到高度重视。 癌症监测具体是怎样操作的？能给老百姓带去什么样的获益？本期，我们邀请北京大学肿瘤医院柯杨教授就为何要做癌症监测、癌症监测的主流方法、效果、挑战、模式创新等方面作介绍。 为何要做癌症监测？ 微观层面 丰富而详实的癌症监测数据能够指导各级医疗卫生机构和有关社区积极采取措施，规范诊疗，科学宣传，倡导预防，强化大众的防癌意识，倡导健康生活方式，降低大众整体癌症发病风险，减轻人群癌症负担，提高癌症患者的生存水平与生活质量。 每年，世界卫生组织（WHO）及相当数量的国家和地区都会定期发布最新的癌症监测报告，以指导防癌、抗癌规划的制定和具体工作的开展。 癌症监测具体如何进行？ 一般情况下，各个国家的癌症监测主要依托于“人群肿瘤登记系统”开展。目前的癌症监测主要包括以下四个维度：发病率、死亡率、现患率、生存率。 ◆发病率 指特定人群中每年新发生的某种癌症的患者人数占该人群的比例，是反映癌症发生水平和疾病负担动态变化最灵敏的指标。 划重点：一项大规模癌症筛查工作就可能导致该地区筛查的目标癌种发病率出现突增。当然，这种发病率的突增所体现的并不是疾病真的变多了，而是由于疾病的检出能力提高所致，因此无需恐慌，比如乳腺癌、甲状腺癌等在过去二十年发病率的快速增长就与广泛开展的筛查工作密切相关。 ◆死亡率 指特定人群中每年死于某种癌症的患者人数占该人群的比例，是反映癌症造成患者生命损失的直接指标，因此，“降低死亡率”则成为所有癌症防治工作的最终目标。 划重点：由于癌症属慢性非传染性疾病，具有一定甚至是相当长的病程，以死亡率的改变来体现癌症防治工作的效果往往具有一定的滞后性。不过，死亡率可以有效去除外界因素的波动和干扰，成为反映病因学预防（一级预防）、早诊早治（二级预防）、临床诊疗（三级预防）真实效果的“金标准”。 ◆现患率（也称流行率、患病率）衡量的是在特定时点全体人群中某种癌症患者的现存情况，它既包括当年的新发病例，也包括之前发生而目前尚存活的罹患该种恶性肿瘤的患者。 划重点：现患率可更系统、全面地反映某种癌症给社会造成的资源消耗和总体负担。 ◆生存率 指某种癌症患者诊断后的生存情况，常用的指标包括生存期（如中位生存期）和特定时点生存率（如五年生存率），反映的是癌症患者诊疗后预后转归的总体水平，提示疾病本身致死能力的同时亦体现其防控与临床诊疗的效果。 划重点：如果某种癌症的诊断后生存期延长或者五年生存率获得提高，那么可认为对这种癌症的“诊断”和“治疗”二者或其一呈现进步态势。不过由于诊断后生存期和生存率的改善是“诊断”与“治疗”的混合作用，因此，二者在预后改善方面各自的独立贡献仍需进一步评价。 对于一个地区、一个人群，通常需要将上述四个维度监测数据联合考察与评估，从而建立适宜的肿瘤防治策略。 我国癌症监测是何时起步的？ 我国癌症监测工作开始于20世纪50年代末，目前主要采用“基于定点医疗机构主动上报”的哨点监测模式进行监测数据的生成与汇总，也就是一种医院医生主动上报的模式。当前，这种主要形式已大致覆盖我国总人口的43%。 具体而言，在肿瘤登记点辖区范围内的定点医疗机构负责对首次确诊的癌症病例进行识别并将有关数据报送当地肿瘤登记处。 肿瘤登记处在核实报告病例的同时，还会根据死因监测系统等数据库补充漏报的癌症新发病例，用于计算癌症的发病率。同时，肿瘤登记处通过对接当地的死因监测数据库等方式获得癌症病例的死亡信息，用于计算癌症的死亡率。 以上述工作为基础，我国国家癌症中心每年会出版《中国肿瘤登记年报》，全面报告我国合格肿瘤登记点所在地区癌症发病与死亡数据。 迄今为止，我国的肿瘤登记工作已历经60多年的发展，肿瘤登记点数量迅速增加，人群覆盖面明显扩大，专业实践与社会影响均得到国际同行的高度认可，为我国国家和地方肿瘤研究与防控工作的开展提供了宝贵的基础资料。 然而，受限于“基于监测点开展、定点医院人工填报”的主要形式，我国现行的癌症监测工作也面临挑战： 01 肿瘤登记点的建立技术难度大，运维成本高，现有资源下很难在全国范围内广泛设立，因此我国肿瘤登记系统的地域分布均衡性和人群覆盖度仍有较大提升空间。 02 肿瘤发病与死亡数据严重依赖于监测点的整体工作质量与报告人员的经验与水平，导致全国各个肿瘤登记点数据质量参差不齐，仍有相当比例登记点的数据质量欠佳。 03 由于各地上报的发病和死亡数据需要各级层层质控与填补，因此，目前我国癌症监测报告数据通常会滞后三年或更长时间，时效性有待进一步加强。 04 由于癌症的现患率与生存率监测需对发病病例进行精准度很高的个体化长期随访，如采用传统的人工随访模式难度极大。因此，我国目前尚未形成癌症现患与生存监测的常规报告模式，相关数据仅以科学研究方式不定期发表。 用好健康大数据 探索癌症监测新模式 如何创新现有癌症监测模式，让癌症监测覆盖到更大范围的人群，是我们一直在思考的问题。 过去十余年，我们在我国太行山食管癌高发区开展了多项大规模前瞻性人群研究。在长期的队列随访工作中，探索出利用“医保报销数据”识别肿瘤新发病例的工作模式，即MIS-CASS模式。经比较性研究评估，该模式对新发癌症病例识别的灵敏度高达96%，特异度接近100%。在此基础上，我们在南、北方两个地区建立了覆盖700余万人口的癌症发病报告系统，结束了两地没有癌症发病率数字的历史，也获得了当地政府的大力支持和相关机构的广泛认可。 近期，我们进一步利用河南省滑县医保系统与死因监测系统大数据，首次报告了该地区上消化道恶性肿瘤等主要瘤种的人群现患率及癌症患者生存率，为明确当地恶性肿瘤负担及患者预后、建立健全癌症防控工作提供了基础数据。 河南省滑县地处我国豫北地区，总人口数约140万，以农业人口为主，新型农村合作医疗参保比例稳定在99%以上。目前，该地区尚未被国家肿瘤登记系统覆盖，恶性肿瘤的流行水平与患者生存状况不明确。 我们利用全人群覆盖的“新农合报销数据”先期对2014年～2018年全县域范围内的癌症新发病例进行识别，进一步对接该县“死因监测系统”，并开展大规模的个体化主动随访验证，在评估死因监测系统数据完整性与准确性的基础上，建立了包括数据清洗、对接、质控、分析和报告的标准化流程，对该县包括食管癌、胃癌在内的主要恶性肿瘤及恶性肿瘤总体现患率及生存率数据，进行了详细报告与比较性分析。 研究结果显示，作为当地高发瘤种，2018年滑县食管癌现患率高达99.8/10万，男、女性之间无明显差异。胃癌现患率为41.5/10万，其中，男性整体现患率为女性的2.3倍。生存方面，滑县食管癌患者5年相对生存率为39.2%，在45岁～64岁组明显高于全国水平，反映了近十年来在当地广泛开展的食管癌人群早诊早治研究与公益性项目的良好成效。 新模式具有全人群覆盖、数据质量高、报告延迟短等优点，为我国当前癌症全方位动态监测工作体系的建立和完善提供了实证性依据，具有明确的科学意义与公共卫生价值。相关研究也得到了国家重点研发计划、国家科技基础资源调查专项、国家自然科学基金等项目的资助。 大数据时代的到来，为恶性肿瘤等重大慢病监测模式的改革与创新实践提供了前所未有的机遇。 为助力卫生健康行业高质量发展，“医视野”栏目将聚焦医学各领域的先进理念和优秀实践，打造高端医者智库，撷取创新亮点，凝练发展思路，提升治理能力。 作者：北京大学肿瘤医院 柯杨 何忠虎 |
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