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肝囊肿是常见肝脏疾患，发病早期多无明显 症状，随着囊肿增大，可压迫周围脏器而出现脘腹饱胀、右胁疼痛、食欲不振、恶心呕吐、腹部肿块、黄疸、腹水等表现，甚至发生出血、穿孔或蒂扭转。近年西医治疗多采用腹腔镜下开窗引流、超声或CT引导下穿刺抽液等方式，疗效明确，风险较传统手术明显降低，但部分患者因存在禁忌证等原因不能行有创治疗。中医药治疗本病可改善症状，缩小或消除囊肿，且具有较好的安全性。 1辨治特色 1.1 肝脾同病 根据肝囊肿腹胀、胁痛、腹中积块等临床表 现，王老认为本病应属中医学“积聚”范畴，饮食不节是最常见的病因。文献显示，肝囊肿在50岁以上人群中发病率显著升高，人过中年，正气渐衰，脏腑功能下降，脾胃运化不及盛年，更易为饮食所伤，若仍不加节制，导致饮食伤脾，运化失健，水湿留驻，阻碍气机，使肝气郁滞，血行不畅，日久瘀血内结，则生积聚。如兼有情志不遂，则肝郁加重，更易发病。脾失健运，升降失常，故见纳呆、痞满、腹胀、呕恶，气滞血瘀，不通则痛，则腹生积块，右胁疼痛。水湿不化，或阻碍疏泄，或聚而成饮，导致黄疸、腹水等症。 肝、脾在五脏之中联系最为紧密，脾主运化，为人体升降之枢纽，而运化健旺，水道通利，升降协调，都有赖于肝之疏泄。如《血证论》所言: “食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”。肝体阴而用阳，需脾运化水谷，充足阴血化源，滋养肝体，肝方可遂升发条达之性，故《医宗金鉴》称“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。木能疏土，土可培木，肝脾两脏在生理上相互为用，病理上也相互影响。肝病传脾，脾病传 肝，脾失健运或肝失疏泄，皆可致土壅木郁，两脏同病。 因此本病虽病位在肝，但病源在脾，肝郁脾虚、血瘀水停是本病的基本病机，治疗当肝脾同治，标本兼顾，活血软坚、祛湿利水治其标，疏肝解郁、健脾助运治其本。 1.2 攻补兼施 肝囊肿起病隐匿，逐渐进展，囊肿较小时多 数患者并无明显不适，出现临床症状时一般病程已经较长，病邪久羁，耗伤正气，因而本病病性多属虚实夹杂。研究表明，肝囊肿并非匀速增大，而是在直径达到3. 0cm以上后加快生长速度，由于直径大小是影响临床症状的关键因素，生长加快后不适症状也更加明显。随着病程延长，囊肿增大，邪气渐甚，正气渐损，终致邪正盛衰之势发生变化，病情加速恶化，因此本病治疗当攻补兼施，谨慎权衡，切不可过度攻伐而更伤正 气。正如《素问·六元正纪大论》日“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。 王老认为，本病邪实以气滞、血瘀、水停为 主，或因脾胃失于健运而兼有湿热、食积。气滞者症见脘痞腹胀、胁肋胀痛，胸胁苦满; 血瘀者症见胁肋刺痛不移，舌质暗有瘀斑，查舌下脉络可见不同程度的迂曲; 水停者表现为眼睑、肢体等部位水肿，也可通过囊肿大小的变化进行观察。兼湿热者可见口苦思凉，带下色黄量多，眠差烦急，苔黄厚腻; 兼饮食积滞者多嗳气酸腐，大便不畅，纳呆苔厚。临证当四诊合参，并结合超声等辅助检查结果，针对病邪性质和病势进退辨证施治。 本病正虚以脾运受损为根本，治当健脾助运，由于已有运化失常，不宜用大剂量参芪峻补，更忌滋腻之品，以避免土气壅滞更甚。王老指出“疏肝即是健脾，消食导滞、燥湿利湿亦是健脾”，其要点在于灵活运用诸法祛除阻碍脾运的病邪，使气机得以运转，升降得以恢复，则脾运自健，正气自复。临床亦有患者久病之后兼有阴虚，其中肝阴虚者可见胁下隐痛，视物不清; 脾阴虚者可见面黄无泽，口燥咽干，唇红干燥，舌红少津，苔或光剥，脉细数或濡数。《血证论》云“脾阴不足，水谷仍不化也······釜中无水亦不熟也”，故治当佐以养血润燥以助运化，亦属健脾。 2经验方剂 王氏疏肝消囊汤是王老创立的治疗肝囊肿经 验方，方中以柴胡、香附疏肝解郁理气，炒白术健脾燥湿利水，刘寄奴破血止痛，四药共用为君; 法半夏燥湿运脾，散结消痞，当归活血补血，赤芍散瘀清肝，生牡蛎软坚散结，共用为臣; 佐以路路通活血行气利水，合欢花理气解郁开胃，娑罗子宽中下气和胃。诸药合用，既可针对肝囊肿的病因病机肝脾同治，攻补兼施，又能有效改善本病常见的腹胀、胁痛、痞满、呕恶等症状。 路路通、合欢花、娑罗子是王老治疗囊肿类 疾患常用药，三药合用，对肝、肾、卵巢等多个部位的囊肿均有疗效。现代药理研究显示，路路通提取物具有抗肝细胞毒的活性，合欢花的提取物可以清除自由基，而娑罗子中主要活性成分七叶皂苷有抗炎、抗渗出和抗肿瘤作用，以上作用可能与该组药物治疗囊肿的机理有关。 临床应用中，气滞甚者可加川楝子、玫瑰花; 血瘀重者可加郁金、丹参、泽兰; 水停多者加薏苡仁、泽泻、冬瓜皮; 兼有湿热者常加决明子、金钱草、龙胆草; 带下多者加篇蓄、瞿麦; 眠差烦急者加生龙骨; 兼有食积者可予焦山楂、鸡内金、莱菔子; 嗳气呃逆者加旋覆花、代赭石、石斛、枇杷叶; 大便不通者加大黄、瓜蒌; 脾气亏虚明显者改用土白术，剂量一般在30g以上，或合用苍术; 兼肝阴虚者可加地黄、玄参、北沙参; 兼脾阴虚者可加山药、玉竹、天花粉，或改用大 剂量生白术，多用至50g以上。 3养生调摄 肝囊肿多在中年以后慢性起病，发病因素与 饮食不节关系密切，往往伴随年龄增长出现活动减少和情志不遂，随病程进展而积损正衰，病情逐渐加重。针对这一特点，王老提出在服用药物的同时注重养生调摄，顾护脾运、调畅肝气应是治疗的重要组成部分，饮食调摄是其中的首要环节。督促患者改变不良生活习惯，避免暴饮暴食，进食时注意细嚼慢咽，少食油腻辛辣，嗜酒者逐渐减少饮酒或戒酒，均有助于减轻脾运负担和肝脏损害，使脾运恢复，肝气调达，从根本上消除致病因素。因脾主四肢，适当运动可以加速人体气血运行，促进水谷精微向四末输布，从而减少壅滞，有利于改善脾的运化功能。情志异常也能影响气血运行，人到中年，生活和工作压力较大，多忧思郁怒，致肝失疏泄，脾气郁结，临床当引导患者进行自我情绪调节，保持乐观开朗的心态，以助气机调畅，使肝脾运转正常。 4病案举例 例1患者，男，69岁，2012年6月15日初诊。17年前查腹部超声发现肝囊肿，直径约3. 0cm，此后每年复查，肝囊肿逐渐增大。2009年起出现右上腹坠胀，右胁时痛，11月查腹部超声示肝多发囊肿，最大囊肿位于肝右叶，约15.0cmx14.0cm，伴胆囊多发息肉。遂行腹腔镜胆囊切除术及肝囊肿开窗术，切除囊肿壁8.0cmx6.0cm，术后症状暂减，后又加重。2010年3月超声示肝囊肿最大13.8cmx12.8cm，肝酶升高，口服茵莲清肝片、双环醇等药后症状稍轻，2010年11月超声示肝囊肿最大15.0cmx12.0cm，行超声引导下穿刺术，术后症减。2012年5月再发右上腹坠胀，右胁痛加重，超声示多发肝囊肿，最大15.4cmx13.2cm，5月17日行超声引导下穿刺术，抽出陈旧血性液体约970mL，向囊腔内注入平阳霉素16mg，术后复查超声最大囊肿9.7cmx8.9cm。就诊时右胁疼痛，右上腹坠胀，食后症状加重，大便时溏，舌质淡红，舌苔薄白稍腻，舌下脉络迂曲。脉弦滑。查腹部超声示多发肝囊肿，最大10.2cmx9.4cm，肝功未见异常，既往有乙肝病史20余年。中医诊断: 积聚，辨证属肝郁脾虚，血瘀水停; 治以疏肝健脾、活血利水。方药: 柴胡10g，香附20g，法半夏10g，土白术10g，刘寄奴10g，生牡蛎15g，当归10g，赤芍10g，合欢花15g，路路通10g，娑罗子10g，剂型采用中药配方颗粒，每日1剂，分2次冲服，2个月为1个疗程，嘱节制饮食，禁油腻辛辣，并适当运动。 8月10日二诊: 大便调，进食后时有胁胀，舌苔薄黄稍腻。复查超声肝囊肿最大9.2cmx7.7cm，继服前方加减2个疗程。 12月10日三诊: 未诉不适，腹部超声示肝囊肿最大8.9cmx6.8cm，诊后患者因回乡停药3个月，2013年3月17日起恢复服用一诊中药配方颗粒。 2013年5月14日四诊: 右胁肋偶胀，苔根薄 黄，复查超声肝囊肿最大7.5cmx7.0cm，此后随访10个月，患者未诉不适，复查超声肝囊肿直径无明显变化。 例2患者，男，45岁，2012年3月16日初 诊。因工作劳累、饮食不规律，常感忧郁烦躁，右胁时有疼痛。腹部超声及腹部CT检查提示肝囊肿，最大直径2.9cm，就诊时右胁胀满疼痛，矢气频频，乏力头晕，纳食尚可，睡眠不实，大便不畅，小便微黄，舌质稍暗，苔薄黄，脉弦细。中医诊断: 积聚，辨证属肝热脾虚，血瘀水停; 治以疏肝清热、活血利水。方药: 柴胡15g，香附20g，法半夏10g，土白术10g，刘寄奴10g，生牡蛎15g，当归10g，赤芍10g，合欢花15g，路路通10g，娑罗子10g，川楝子6g，白芍30g，龙胆草6g，14剂(中药配方颗粒)，每日1剂，分2次服，嘱注意休息，调畅情志，禁烟酒及油腻辛辣饮食，适当运动。 3月30日二诊: 情绪好转，头晕减轻，右胁时有胀痛，食后加重，大便欠畅，小便黄减轻，纳可眠差。舌质稍暗，苔薄黄，脉弦细。上方去白芍，加大黄6g、地黄15g，继服21剂。 4月20日三诊: 右胁时胀，大便日一行，时有矢气，眠差多梦，舌质稍暗，苔薄白，脉弦细。上方去龙胆草，改生牡蛎为30g，加生龙骨30g，继服28剂。 5月18日四诊: 偶感胁胀，睡眠改善，纳食可，大便已调，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。上方去地黄、大黄，改柴胡10g，加丹参 30g，继服21剂。 6月8日五诊: 未诉胁胀，时感乏力，纳眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去生龙骨，改生牡蛎15g、土白术30g，继服14剂。 药后诸症好转，停药观察，2012年7月10日 查腹部超声、9月21日查腹部CT均未见肝囊肿，随访1年，复查腹部超声未见异常。 例3患者，男，76岁，2012年4月27日初诊。近1年余时感两胁胀满刺痛，1周前体检查腹部超声提示多发肝囊肿，最大者5.0cmx3.5cm，就诊时两胁胀满刺痛，胃脘痞满，面肿畏寒，目下肿如卧蚕，耳鸣腰酸，晨起腰痛，纳食量少，入睡困难，需服氯硝西泮助眠，小便频，夜尿3次，舌质暗，苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉沉弦。既往长期便秘，服酚酞片后大便每日一行。中医 诊断: 积聚，辨证属肝郁血瘀水停，脾肾两虚，治以疏肝活血利水、健脾补肾。方药: 柴胡10g，香附20g，法半夏10g，生白术30g，刘寄奴10g，生牡蛎15g，当归10g，合欢花15g，路路通10g，娑罗子10g，茯苓10g，桂枝10g，泽兰15g，桃仁10g，枳实10g，酒大黄10g，7剂，每日1剂，分2次服。嘱停酚酞片，饮食清淡，适当活动。 5月4日二诊: 胁痛、腰痛明显减轻，胃脘时胀，面目仍肿，睡眠改善，耳鸣腰酸，夜 尿2次，大便干，每日一行，舌质暗，苔根薄黄，舌下脉络迂曲，脉沉弦，继服上方14剂。 5月18日三诊: 右胁时胀，劳后加重，面目肿减，停氯硝西泮夜间可入睡，耳鸣腰酸，夜尿1次，大便仍干，舌质淡暗，苔薄白，舌 下脉络迂曲减轻，脉沉弦。上方加赤芍10g,改生白术50g，茯苓15g，继服28剂。 6月15日四诊: 已无胁胀，面目肿好转，纳佳眠安，时感耳鸣腰酸，夜尿1次，大便干，每日一行，舌质淡暗，苔薄白，舌下脉络稍迂曲，脉弦稍沉，上方加熟地黄15g，继服14剂。 6月29日五诊: 纳佳眠安，时有耳鸣，劳后腰酸，夜尿1次，大便干，每日一行，舌质淡暗，苔薄白，脉弦稍沉。复查腹部超声提示 多发肝囊肿，最大2.3cmx1.6cm，因搬迁复诊不便，改予中成药金匮肾气丸、枳术颗粒继服。1年后电话随访，耳鸣、腰酸、便秘等症好转，复查腹部超声示最大肝囊肿2.1cmx1.3cm。 |
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