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张力带技术 张力带在创伤外科中最常见的应用是张力带钢丝，用于治疗尺骨鹰嘴骨折和髌骨骨折。 01 张力带原理 1.当关节屈曲时，张力侧通过钢丝、克氏针系统，将牵拉的张力转化为骨折端的压力；2.骨折获得解剖复位；3.克氏针尽可能从前方皮质穿出穿钢丝（可先穿钢丝）；需要张力带钢板来完成固定（1/3管状钢板/重建钢板）1/3管状钢板结合张力带完成固定；1/3管状钢板术中进行加工。术后6月：完全的旋转功能、完全的屈曲功能、伸直功能正常。3.复杂骨折（ SchatzkerD,E,F) ：张力带钢板/张力带钢板 +TBW 钢丝注意以下三点：克氏针后方、四头肌腱后方、紧贴髌骨上极。1.骨折块很小时，直接缝合，减张钢丝固定在胫骨结节上。2.骨折块大时，可先用拉力螺丝钉固定，再用减张钢丝固定多根克氏针或在“8”字钢丝；基础上附加“O”形钢丝即可。复位后，可先用“O”形钢丝维持固定，再按张力带技术进行固定。伴有矢状面骨折时先用螺丝钉将矢状面骨折固定。再进行张力带固定。对于关节面严重粉碎可行部分短缩切除，确保固定后骨折稳定，能够早期功能锻炼。1.张力带固定是一种技术而非仅仅是某种装置，治疗时具体采用何种形式取决于骨折类型。2.张力带钢丝推荐应用于简单的横形骨折，结合应用拉力螺钉或“O”形钢丝等可以扩大适用范围。3.治疗复杂的骨折需要一些其他替代方法，例如：张力带钢板、部分髌骨切除术、避免全髌骨切除术。螺钉技术 在骨折手术中，螺钉可以作为拉力螺钉，也可以作为加压接骨板的一部分，以达到绝对稳定。同时，螺钉也可以用普通的或锁定的头部固定桥接接骨板，以帮助实现相对稳定。皮质骨螺钉和松质骨螺钉的主要区别在于螺纹特性，这对螺钉插入的技术方面有影响。皮质骨螺钉通常是全螺纹的。它们的螺纹被设计成与骨上的螺纹紧密结合，使二者之间的接触最大化。骨上的螺纹可以用丝攻预切，也可以是螺钉自攻。拔出强度取决于皮质骨的厚度和质量，骨质疏松时强度明显降低。a.全螺纹皮质骨螺钉；b.全螺纹松质骨螺钉；c.半螺纹松质骨螺钉。松质骨螺钉主要应用于关节周围的干骺端。它们既有全螺纹，也有半螺纹，并且有更宽的螺纹，其设计目的是在螺纹进入时将不那么坚固的松质骨推入螺纹之间的区域，从而形成一面坚实的紧密骨墙，在其中把持。它们的作用类似于雪犁，只在皮质骨使用丝攻，而在质量差的骨中则不需要。和皮质骨螺钉一样，其拔出强度取决于它们所植入骨的质量。在骨质疏松的骨中，很容易过度拧紧它们，从骨上剥离螺纹，导致它们根本不能提供任何加压。要达到足够的加压，还需要螺钉头对骨表面有良好的把持力。在骨质量差的情况下，使用垫片可以增强松质骨螺钉的加压。这增加了螺帽与骨骼的接触面积，有助于防止螺帽陷沉在较柔软的干骺端皮质。锁定螺钉（LHS）具有较厚的螺杆、较窄的螺纹和适配的螺距。所有的LHS都是自攻的，螺钉尖可切割沟槽。这些设计上的差异实际上反映了由于螺帽被锁定在接骨板中，拔出强度不如抗弯强度重要，而细螺纹更多的是用于将螺钉推进到骨骼中而不是抵抗拔出。螺帽螺纹的螺距似乎是螺杆的2倍，但实际上是与螺体两个间距相等的平行螺纹。这使螺帽和接骨板之间的接触面积增加了一倍，并提高了此连接的强度。空心螺钉有一个空心轴，这一设计用于插入到适当尺寸的预置导针上。导针可以插入到图像增强器控制下所需的精确位置，并且可以帮助保持螺钉插入过程中复位骨折，确保精确放置螺钉。大多数空心螺钉被设计用来作为半螺纹松质骨螺钉，并作为拉力螺钉植入。不同类型的空心螺钉的插入技术各不相同，有些被设计为无须预钻或攻丝即可植入。如果需要钻孔，重要的是不要向前推进太靠近导针的尖端，因为当钻头被取下时，导针就会脱落。许多导丝都有螺纹状的尖端，可以很好地把持远端皮层，减少松脱的概率。和普通的松质骨螺钉一样，丝攻应该只有在皮质骨中使用。普通的螺钉通过接骨板上的钉孔来将其加压到下面的骨上。在骨干，通常是双皮质螺钉。拉力螺钉是在2个骨折块之间施加压力的最有效的方法。这就要求螺钉只与远端骨折块的皮质啮合，因此，螺钉通过近端骨折块，但螺纹不啮合，在螺帽和远端骨折块之间被加压。为获得最佳的加压效果，拉力螺钉应与骨折线成90°角。在松质骨中，通过植入半螺纹螺钉，所有螺纹跨越骨折部位，从而实现拉力螺钉的固定。在拧紧螺钉时，便会施加压力。在皮质骨中使用以下顺序：首先，在近侧皮质钻一个滑动孔。这要与使用的螺钉的螺纹直径相同或略大，因此螺纹不会啮合骨质。然后将套筒插入滑动孔中，并在远侧皮层钻一个导孔。将螺钉埋入骨质，以增加螺帽与骨质之间的接触面积，并在拧紧螺钉时降低应力增加和骨折的风险。测深后对导孔进行攻丝。植入并拧紧适当大小的螺钉。全螺纹4.5mm皮质骨螺钉作为拉力螺钉植入。a.在骨折线上垂直钻4.5mm的滑动孔。b.通过滑动孔，钻出3.2mm的引导孔。c.用4.5mm丝攻在引导孔中切割出螺纹；d.拧紧4.5mm皮质骨螺钉，实现加压。跨过2个分离的骨块上放置1个位置螺钉，在这2个骨块都有1个螺钉孔。这意味着，一旦2个骨块都已啮合，螺钉保持2个骨块的相对位置，并且螺钉不会对整个骨折部位施加压力。螺钉是一种必不可少的工具，是骨折固定的许多选择的之一。大小骨块螺钉均可用于骨折块间的加压和接骨板的固定。重要的是，要明确每个螺钉的功能和位置，作为骨折术前的一部分。接骨板及接骨板固定技术 接骨板是一种多功能内植物，用于许多骨折的内固定。它们被制造成不同的形状和大小，以便能在全身使用。类型较多，多由钴铬合金制成，一般为直板，圆孔式，孔直径稍大于螺钉直径，固定后，钢板无话动余地，不利于骨折端靠拢，断面略呈弧形，加工简单，其中以Sherman板常用。管形钢板：有大号半管形钢板和小号1/3管形钢板两种，非常薄，可以用在只有很少的软组织覆盖的地方。由于厚度有限使其不像其他钢板那样很好地抵抗弯曲力量，椭圆形的孔可以用于偏心螺钉的放置。重建钢板：以孔间的切迹为特征，便于弯曲；特殊的弯曲器械可以完成钢板平面内的塑形；钢板上椭圆形的孔便于加压。重建钢板对于需要复杂三维成形解剖部位如髋臼骨折十分有用，推荐使用根据骨的形状直接成形的钢板，其变形抗力比较低。预期塑形钢板（解剖钢板) ：多种预期塑形钢板可以适应特殊解剖部位的准确的形状，常被用于骨骺骨折和干骺端骨折。最早称为自动加压型或自身加压型接骨板(selfcompression bone plate)，系利用钢板上的钉孔特殊结构进行加压。比如，动力加压接骨板(dynaminc compression plate, DCP)，在加压侧钻孔时，紧贴钉孔远心端，当旋紧螺钉时，借助螺钉帽之坡度在钉孔远心端斜坡上滑移，以推动该骨折段向中心滑动，达到轴向加压的目的。它是较常用的一种类型。根据螺钉旋入孔的位置不同，加压接骨板可以起到中和、加压和支持接骨板的作用。这种钢板的下表面是特殊成形的，可以减少50%与骨的接触面积。其横断面使刚度更加平衡分布，并使螺钉孔不会因应力增加而引起置入失败。特殊的导钻可确保螺钉能够准确置入负荷位、中性位或支撑位。另外，通用导钻有助于个别螺钉的固定，因为通用调节导钻的外径与螺钉外径相等，螺钉孔内的螺纹楔子可受到保护。梯形加压钢板主要为股骨干骨折设计，也适用于肱骨干骨折的加压固定，为双钢板由两个或数个横梁将钢板连接在一起，以增加钢板的固定强度。钢板外观呈梯形或梯子形，能行骨折端加压固定。梯形加压钢板的优点：可增加钢板的固定强度。减少固定后钢板断裂和便于拔钉，对于粉碎骨折，利用环抱结构有利于骨折块的复位，可避免肢体短缩和旋转畸形。锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就变为一种（螺钉）角度固定装置。锁定（角度稳定）钢板可同时具有锁定及非锁定螺孔以供不同螺钉拧入（又叫结合钢板）。 微创接骨板接骨术（MIPO）通过间接复位，经皮插板固定达到骨折端的相对稳定。具有伤口小、出血少、最大限度保护软组织及骨折端血运等优势，契合了骨折治疗的BO理念。MIPO使我们告别了切开复位导致的长蜈蚣疤痕，且有效保护了骨折愈合的生物学环境，骨折愈合速度较快。在胫骨远端关节外和简单关节内骨折中有较好的适应证，尤其适合干骺端粉碎骨折。LISS(limited internal stabi-lization system)是“生物力学固定技术（BO)”的典型代表。LISS钢板经小切口沿肌层下插入，经间接复位后用锁定螺钉固定，钢板和骨皮质并不接触。LISS是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统，实现了微创，明显提高了手术治疗股骨远端、腔骨近端、假体周围及骨质疏松性骨折的临床效果。LISS有两个基本优点：一是特有的锁定性固定有利于股骨远侧骨折复位后的史好固定与维持；二是LISS肌肉下置入减少了伤口并发症与感染率。来源：百度文库、《手术室操作原则与技术》、《实用骨科学》，本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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