JT叔叔伤寒论慢慢教视频13-101

今天主要讲痰饮病。我们可以从中得到一个大概对痰饮的认识，其中有大量类比帮助了解，不代表实际情况。

另外分享一个我最近的小医案，前一段时间一个亲戚来我家，带着6岁的孩子，有小便失禁的问题，孩子各方面都挺好的，活泼好动，已经上幼儿园了，就是控制不住小便，经常尿裤子，平时吃饭也不好，看舌苔稍微有一点白厚。想到不久前记得笔记是遗尿用肾着汤，补中焦来强下焦，刚好这个孩子又不是很爱吃饭，就用肾着汤稍微减量加了焦三仙，鸡内金这些，方子很小也不苦，只开了7副，最近孩子妈妈反馈效果非常好，基本上没有尿裤子的现象，而且饭量也长了很多。

《伤寒论》就是有一个神奇的地方，经常可以学到哪里，恰好就碰到这样的病例。不知道大家有没有这种感受，我好多方子的运用经验都是这样积累下来的，就像解出来一道数学题一样开心。而且实际用过以后是一生都不会忘记的。好像叔叔说的，得之于手而应于心。

各位同仁，如果有验方的话，也可以私信我一起讨论，希望我们一起进步，当医生的快乐就是这么简单~

下面开始说正文。

痰饮概述

痰的概念大家大概都知道，就是属于那种粘粘稠稠比较热上火的，体积比较小的死水。

饮的概念是比较稀的死水，体积比较大片。

那同样是死水，和水毒有什么关系呢？比如说真武汤的水毒，它是一种虽然是死水身体代谢不了，但是还是在正常的渠道中的。痰饮就属于这种死水，已经溢到身体的组织缝隙之间了，会导致人有咳嗽、咳痰，甚至胸膜炎，关节炎，癫痫等等这种疾病。

痰饮的分类

一.痰饮：好像是己椒苈黄丸的这种症状，就是有一些腹水的现象，水从血管里面伸到腹腔里去了，肠道会咕噜咕噜响（现代疾病可能是肝硬化腹水，很多营养液不能吸收，变成腹水，以至于以前有治疗方法是回收腹水给自体输液，因为腹水其实是一些营养液）。

二.悬饮：胸膜炎、胸腔积液，咳嗽会有扯痛感，典型的是十枣汤。

三.溢饮：吹冷风后手脚酸痛，好像皮肤和肌肉之间有小细的痰饮（这个时候拔罐会缓解），也可以服用大青龙汤。

四.支饮：类比的话是血管里面有痰饮死水，是不是可以对到血脂高，动脉硬化，肺源性心脏病，心衰之类？这个存疑，大家还是看症状吧。

症状是有胸口闷，咳嗽，呕吐，头晕，心脏病这一类，后面会具体再讲，不过这个确实涉及到很多心脑血管方面的症状。

主要治疗方剂是木防己汤，泽泻汤，葶苈大枣泻肺汤，小半夏汤这一类。

治疗痰饮的原则

治疗痰饮最重要的是治疗体质，而不是去痰，需要把容易产生痰饮的这种气虚、脾虚，甚至肾虚的体质调节好，才能不生痰。

痰病的体质

痰病的体质大家可以自测一下，就是平时容易头晕，恶心，失眠，容易受到惊吓 ，脸色焦黄（也有的人脸色就像涂一层蜡一样，有一点光泽），有黑眼圈，而且可能左边眼睛黑眼圈更严重一些，下眼袋比较严重，容易浮肿，皮肤不太紧绷，甚至皮肤底下可以摸到一颗一颗的不平的这种感觉。容易胖（感觉这点很多人要对号了，但是实际上是那种虚胖），身体局部一个小地方特别容易发冷发麻，这种体质虽然容易生痰，但是时间很长也不会太恶化，“久病而形体不衰”，好像现在的亚健康一样，平时身体有很多不舒服，但是真的也不是很严重的病。

容易把到滑脉。

条文

桂林本伤寒论14.26

【问曰】饮病奈何?

【师曰】饮病有四：日痰饮，日悬饮，日溢饮，日支饮。其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，为痰饮，水流胁下，咳唾引痛，为悬饮；水归四肢，当汗不汗，身体疼重，为溢饮；水停膈下，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，为支饮。

解释

这一条主要讲的痰饮的分类，前面已经写过了。

这里主要解释的是素盛今瘦，这涉及到一个痰饮病人的体质，一般都是有气虚，然后导致脾虚，最后甚至导致肾虚，水运化机能不好才能导致水代谢不良，有死水变成痰饮。

有这种体质的人，一开始都是脾胃运化不动，水代谢不动，堆起来就容易变胖，但是时间长了以后，脾胃甚至肾的机能都不好，不能吸收营养，所以人会变瘦（肝硬化腹水这种症状就比较明显）。

还有一点就是，支饮有可能会身上发肿（肺源性心脏病？）其他的三种饮病身上不会肿。

桂林的伤寒论14.27

水在心，则心下坚筑，短气，恶水不欲饮；水在肺，必吐涎沫，欲饮水；水在脾，则少气身重；水在肝，则胁下支满，嚏则胁痛；水在肾，则心下悸。

解释

这里和五脏水做一个鉴别，五脏水是五脏的功能不足导致的有水。

而水在五脏是水在五脏的位置。

比如说水在心下，会有心下硬邦邦的，发闷，短气，发喘，不想喝水的症状，一般用苓桂术甘汤，更严重一点，用木防己汤。

水在肺，会吐稀稀的痰，一般是用小青龙汤。

水在脾，会有运化不良的状况，消化轴太湿，所以身体会沉重。

水在肝，比较像悬饮的症状，胁肋会有满，撑，塞，甚至扯痛的感觉。

水在肾，有点像真武汤的症状，会有心悸或奔豚症状。

这一条又是在讲病机，所以看看就行了。

桂林本伤寒论14.28

心下有留饮，其人必背寒冷如掌大，咳则肋下痛引缺盆。

解释

这一条是说，身体有痰饮可能会产生的症状。

背上有很多重要的腧穴，如果身体有很多痰饮，导致能量不通，会有背上感觉冷的症状。

其实延伸一点，我们前面呕吐那篇，容易呕吐的人，就是有痰饮的体质，用小半夏汤。咳嗽喜欢咳稀痰的，用小青龙汤。胸胁扯痛的，是十枣汤证，这些都是常见的痰饮体质导致的病症。

桂林本伤寒论14.29

胸中有留饮，其人必短气而渴，四肢历节痛。

解释

这一条讲到有点像是小青龙汤主的溢饮。

溢饮分两种，有吹到冷风导致四肢关节疼痛的，那种是大青龙汤比较有效。

而像本条讲的，胸中有留饮，好像是肺部出了问题，导致短气，水运化不良而口渴，同时因为气血运行不调，所以四肢也会疼痛。这种是要解决胸中留饮，所以用小青龙汤比较好。

痰饮除了会导致四肢痛的话，也可能会产生痛风石或者形成痰核（小脂肪瘤的样子）。这种经络的痰饮，是用小续命汤之类的方子，或者是玉真散之类。

补充一个痰饮导致的四肢痛和风湿，痛风的鉴别。

1.痛风会比较痛，而且会有黄汗，肿，发热的症状。而经络的痰饮没有这些症状。

2.风湿病脉会比较浮，随气候发，经络的痰饮没有气候上的差别。

桂林本伤寒论14.30

夫平人食少饮多，水停心下，久久成病，甚者则悸，微者短气，脉双弦者寒也，脉偏弦者饮也。

解释

这一条讲的是脾胃不好的人，但是平时爱喝冷饮，时间长了水代谢不良会加重，可能会发生心悸，短气这一类的病，更多的对到肾阳虚的真武汤证。

两手脉弦的，多考虑寒证真武汤这一类。（这里也有另一种说法是，阳虚的很厉害可能会导致一条脉变成两条）。

单侧手脉弦的，多考虑痰饮，苓桂术甘汤。

金匮要略12.13，12.14

12.13肺饮不弦但苦喘短气。

12.14支饮亦而不能卧加短气，其脉平也。

解释

肺脉不容易弦，一般是浮，就像是小青龙汤这些有痰饮还是浮脉为主。人的症状就是气短喘气。

支饮好像是痰饮在血管的内侧，不像是其他的饮病，痰饮压在肌肉组织或者其他血管外部的地方，会导致血管紧绷（象征说法），支饮会有胸口闷、憋胀、不能躺，短气这种心脏疾病的感觉。

金匮要略12.16

病痰饮者当以温药和之。

解释

这条是讲治疗痰饮的思路是要从调体质治疗开始，不能只去痰，需要用温药把他生痰的体质调好。

桂林本伤寒论14.31 金匮要略12.18

【桂林本伤寒论14.31】夫短气有微饮者，当从小便去之。

【金匮要略12.18】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

解释

这里讲到一个去痰饮的万能方了，如果痰饮不是很严重的话，用苓桂术甘汤去痰饮就很好，苓桂剂帮助身体水气运化，可以把很微小的痰饮代谢出去。

当然要从强肾这种根本上来治的话，还是用肾气丸。这里要注意一点，大部分痰饮病人胃口不好，肾气丸是地黄剂，有碍胃的说法，但是也有一个矛盾的点，就是有的病人吃肾气丸胃口会更好，因为增强了肾的功能。这里就要看实际情况了，如果吃肾气丸会觉得消化不良的话，就先用苓桂术甘汤。

桂林本伤寒论14.33

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

解释

前面讲到心脏疾病，基本上都归到支饮，胸痹大概会想到木防己汤，但是陈慎吾教授就说，他常常用苓桂术甘汤去治心脏病，他认为心脏病是痰饮压出来的病，桂枝甘草组可以温通心阳，茯苓白术组可以把水代谢顾好。而且本方还合并头晕症状，我觉得这是一个和木防己汤证的鉴别点吧。胸胁支满是胸部闷胀，没有达到扯痛。

眩晕鉴别

说到眩晕就要说到泽泻汤。泽泻汤就是好像血管里面有死水的那种眩晕，所以站着坐着都一样晕。

苓桂术甘汤，好像是清阳不升，被痰压着，所以是站起来那一下会觉得晕的很厉害。

苓桂术甘汤的禁用证

肺胃偏热，咳痰发黄，干咳。也就是上焦上火的不能用，毕竟这是温药。

推扩用法

1.咳嗽，膀胱咳，也就是咳嗽的时候会遗尿，苓桂术甘汤是特效药之一，苓桂剂帮助膀胱气化。当然也可以用真武汤加生脉散。

2.眼睛痛或者发炎可以用苓桂术甘汤加车前子。

3.眼睛忽然看东西不清楚，或者假性近视，可以用苓桂术甘汤加车前子，细辛，黄连。

4.怀孕期间的呕吐，也可以用苓桂术甘汤。

5.刚刚说到的头晕，如果喝泽泻汤很难鉴别的话，就先吃苓桂术甘汤，如果不好的话再换泽泻汤也可以，这两个方剂都是需要吃时间比较久的药。

6.调痰饮体质，就是从气虚，脾胃虚开始慢慢形成痰饮的这种体质，苓桂术甘汤优先考虑。

7.日本人治疗脚软不能走路的方，也就是萎证，因为《伤寒论》曾经写过，有痰饮体质的人会“久而成萎”，可能是痰饮会导致气血不通，久而久之变成萎证，大家也可以借鉴这个思路，但是我们中国人的中医会说，“治萎独取阳明”，就是肺胃太干，这个和苓桂术甘汤就有冲突，所以辩证是否肺胃热还是痰饮很有必要，好在这点很容易鉴别，只要注意其他的症状就可以了。

8.可以用在十枣汤的轻症。

9.一些小毛病，比如说胸闷，脸色容易发黑，有气上冲胸，好像奔豚，身体的肌肉有时候跳动一下。这些大概都可以考虑苓桂术甘汤。

桂林本伤寒论14.32

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮，甘遂半夏汤主之。

解释

甘遂半夏汤的主证。气喘病的病人同时有胃胀和拉肚子，而且可能越拉越胀。

象征说法：有可能是上焦有痰饮，被粘着下不来了，要用大陷胸汤的法，用甘遂把粘住的那个东西剪断，把痰饮给拽下来，芍药加大拉到下焦的力道。

煮服法

要加蜂蜜缓和甘遂药性，甘遂反甘草。

金匮要略12.19

脉浮而细滑伤饮。

解释

叔叔解释说，脉浮而细滑比较表层，可能这个伤饮的状态是喝了冷水或者是吹了冷风导致的溢饮，不是慢性病。

金匮要略12.20

脉弦数有寒饮冬夏难治。

解释

这一条是讲的患者有寒性的痰饮，但是体质又是阴虚发热，用药寒热就不好用，需要均衡一点，可以用温胆汤，小陷胸汤这种寒热比较均衡的药。

金匮要略12.21, 12.22

脉沉而弦者悬饮内痛。病悬饮者十枣汤主之。

解释

脉沉弦说明悬饮在里，扯动感强烈的，一般是用十枣汤，而且胸腔积液比腹水好用。

用药比例是芫花1：甘遂2：大戟3

如果十枣汤用量过多导致拉肚子太厉害，可以服用冷稀饭缓和药性。

金匮要略12.23

病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

解释

溢饮的治疗方法是发汗，用大小青龙汤。叔叔特别提出，这种痰饮发汗会有腐臭味，因为是死水。

鉴别点：

大青龙汤主要治疗的是痰饮散在肌肉的四肢疼痛。严重到可能会有手脚肿，但是手脚不发汗，可能会身上出汗，身体沉重，更偏于感冒吹冷风这种或者是关节炎都有效，但是排除免疫类的关节炎。

小青龙汤，主要是对于肺部的痰饮更有效，比如说喝了大量冷水或着凉以后造成的咳嗽吐稀痰。

金匮要略12.24

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚面色黧黑其脉沉紧，得之数十日医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石加茯苓芒硝汤主之。

解释

接下来是支饮，症状主要有咳嗽，气喘，胸闷，心下痞硬（可能是淤血型肝肿大），脸色黄而晦暗，浮肿，有淤血斑，左眼黑眼圈严重，脉沉紧，小便不利。（我个人觉得非常像右心衰）

用石膏和芒硝把痰化掉，生石膏是可以化有牵丝状态的痰，芒硝可以化更粘稠一点的。（如果从右心衰来想的话，血液里面应该是很缺氧的，木防己，生石膏和芒硝可能会帮助利尿，减少心脏负担吗？帮助自己记忆，只是大致想象一个象征感觉，欢迎大家吐槽）

桂枝人参，可以强心复脉。

肺心病，心源性哮喘或者是心脏瓣膜病，隔间病，可以用石膏拌粉加茯苓。（这里就感觉更能验证石膏是可以去掉心脏多余的一些东西的）

肺气肿，心衰，可以把木防己汤和真武汤一起开，效果不错。

桂林本伤寒论14.37

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

解释

支饮的另一种类型，如果说刚才的木防己汤是死水堆积在心脏、肺部血管的话，泽泻汤的死水可能就是堆积在全身比较多。

比如说它经常的一个主证就是头晕，可能是真武汤那种肾阳虚体质导致的身体死水过多，脑部缺氧而头晕（高血压头晕）。

也可以堆积在耳朵，导致中耳积水，但是这个要排除柴胡证，可以加菖蒲，茯苓。耳鸣耳聋可以用泽泻汤加小柴胡汤。

桂林本伤寒论14.38

支饮，胸满者，厚朴大黄汤主之。

解释

主要的主证就是越便秘痰越多。（现在想一下，以前遇到肺气肿的病人便秘的确实有很多，也许以后是一个思路）

桂林的伤寒论14.39

支饮，不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

支饮，口不渴，作呕者，或吐水者，小半夏汤主之。

解释

肺里的压力过大的时候，导致胸口撑胀，塞满，喘不过气，呼吸困难的可以用葶苈大枣泻肺汤。

前面呕吐篇讲过了，呕吐的病机是痰饮，所以有呕吐的支饮用小半夏汤，咳嗽也牵连着呕吐的话可以用小半夏汤。

结束语

今天的内容比较多，但是是一个完整的篇章，可以相对全面的了解痰饮病，还是比较过瘾的，痰饮还有一小部分，下篇笔记继续~

越学习就越感觉自己的浅薄，好在还是在前进的路上，共勉~

以上是自己的学习笔记分享，因为本身的能力水平局限，如果有错误，希望大家指出🙏🏻