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《浙江省医疗保障条例》已于2021年3月26日经浙江省第十三届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过，当日公布，自2021年7月1日起施行。 江浙沪医保，特别是浙江医保，在近年发展中具有一些特色。比如：金华“大病选缴法”、全省DRG试点、智慧医保建设、商业补充医疗保险大发展等。该《条例》的发布、施行，意义不局限于一省，代表着东部发达省份在医保有序、健康发展上的立言、立法，是医保待遇清单实际落地的实践。 本文，笔者对《条例》中的若干条款做些观察层面上的探讨，具体感受一下医保改革敢为天下先、以天下为己任的豪迈情怀和矢志不渝。 《条例》第十条规定：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以自主选择参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。 该什么参保性质，就是什么样的参保选择。这些在学理上，一直很明白。但在事理、事情上往往纠缠不清。举例：某人该参加职工医保还是居民医保？在两头分别具备不具备参保资格？政策上一直规定不够精细的话，经办层面想解释清楚也缺少管用的条文。往深一步讲，这种混沌，即可能导致参保管理上的不严肃、现象级推诿。《条例》既照顾到“无雇工的个体工商户”情形，所谓精致；也规定涵盖了全人群的情形，所谓全面。参保是医保工作的头链，《条例》能为此不吝笔墨，实珍贵而必要。“无雇工的个体工商户”亦是适应新业态。《条例》第十一条规定：统筹地区内职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员参加统一的大病保险。 把全人群的大病保险都关心起来，巩固壮大其规模。年初，浙江省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委联合印发《关于进一步完善大病保险制度切实减轻群众就医负担的通知》。大病保险以设区市为单位，执行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一基金管理，实行基金统收统支。以设区市为单位，大病保险起付线原则上按照上一年度居民人均可支配收入的50%确定。大病保险合规医疗费用支付比例低于70%的提高到70%，已达到70%的不得提高。既不抓大放小，也不顾此失彼，应保尽保，保证统筹。
第十三条规定：鼓励发展商业健康保险，引导商业保险公司建立面向所有基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的商业健康保险，对参保人员基本医疗保险、大病保险之外的医疗费用给予补充性保障。职工基本医疗保险参保人员可以使用个人账户历年结余缴纳商业健康保险费；鼓励用人单位按照规定为职工购买商业健康保险。 第十五条规定：支持职工医疗互助有序发展。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量。 商业补充医疗保险是在大病保险之外，商业补充医疗保险应不设置健康状况、既往病史等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。如此定调，保证了商业补充医疗保险与商业健康保险的适当间隔，保证了商业补充医疗保险的战略战术空间。也只有满足这些前置条件的商业健康保险，更有机会获得医保资源支持，比如个人账户等。此外，职工医疗互助不同于网络互助平台，是早就有的多层次补充保障工具。但在部分地方，该保险方案的功能正在衰退，《条例》提出有序发展职工医疗互助，是对传统、现状的合理继承，且不排除未来发展空间。《条例》第十四条规定：稳步推进统一的覆盖职工和城乡居民的长期护理保险制度，对失能等级达到一定程度的参保人员所发生的必要护理费用，按照规定标准予以保障。 《条例》第十九条规定：用人单位职工工资总额的确定标准由省人民政府规定，具体缴费比例由统筹地区人民政府规定。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，应当按照统筹地区人民政府规定缴纳职工基本医疗保险费。 关于长期护理保险，一是根据职能划分，明确列入医疗保障部门的工作条例。二是提出“统一的覆盖职工和城乡居民的长期护理保险制度”，再一次关注全人群的保障。这在目前还无法全面实现，但等于已绘制了基本蓝图。关于职工医保筹资，一是将缴费基数和缴费比例分开，明确层次决策权限；二是给予统筹地区在缴费比例、灵活就业人员筹资标准上的灵活权利。《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。目前还无法实现，浙江已经加快探索。《条例》第二十一条规定：统筹地区因基金承受能力不足等原因，需要延长累计缴费年限的，应当报经省人民政府批准。 《条例》第二十二条规定：城乡居民基本医疗保险基金筹集实行参保人员个人缴费和政府补贴相结合，人均筹资额标准不低于统筹地区上一年度居民人均可支配收入的百分之二点五，参保人员个人缴费一般不低于人均筹资额的三分之一。人均筹资额的具体标准，由统筹地区人民政府规定。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、最低生活保障边缘家庭成员和丧失劳动能力的残疾人等，其城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由县级人民政府按照规定予以补贴。 提高医保统筹层次，有利于医保基金运行更高效，但也有副作用。就是风险传递更直接、潜藏和爆发的速度更快，所以更要强调各统筹地区守土安民有责。举例：单个统筹地区需要延长累计缴费年限，这项申请不但省级医保行政部门要清楚，省人民政府还要拍板。这对于单个统筹地区医保系统乃至当地政府，都是一种行政震慑力。此外，为众多居民医保统筹地区束紧人均筹资额标准、个人缴费比例的下限，然后再将人均筹资额具体标准制定权交予地方。将巩固医保扶贫成果的“四不摘”担子不放松，事随钱走，要求县级政府有担当。《条例》第三十四条规定：浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围，由省医疗保障主管部门会同省财政、卫生健康、药品监督管理等部门按照国家规定确定。 《条例》第三十五条规定：县级以上人民政府应当根据经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定医疗救助标准，完善医疗救助对象及时精准识别机制。 “特殊”二字在《条例》全文共出现五次，都是围绕大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围，且由三医联动的相关部门共同规制。这是符合重特大疾病医疗保险和救助制度的发展方向，也符合医疗保障待遇清单的一系列加码要求。笔者认为：这是在供给侧发力，医保的“特殊”目录建设、管理，对政策、市场未来进一步发展、合作都有直接、深远影响。县级以上人民政府确定医疗救助标准等，描述风格已极接近《传染病防治法》。这是社会综合治理上台阶的表现。笔者认为：这是在需求侧发力，医疗救助改革的春天来了。
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