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第五节 论治湿热咳嗽的临证经验 湿热咳嗽，在古代中医文献中虽有论述，如《湿热病篇》云：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠”，但论述较少。这或许既往“（湿温）上焦最少，病势不甚显张”（《温病条辨》）有关。但目前在临床上湿热咳嗽却是时常遇到，已陆续有临床报道，而目前中医专著和教科书对湿热咳嗽所述甚略。为此，在孙老指导下，将湿热咳嗽及孙老治疗湿热咳嗽的经验论述如下。 湿热咳嗽，即由湿热之邪犯肺致使肺失宣降而发生咳嗽之证候。 一、病因病机 外感湿热之邪，是湿热咳嗽的外因。湿热病邪四季均可发病，而以夏秋为多，其“从表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九”（《湿热病篇》）。因夏秋季节，气候溽暑，天气热气下迫，地之湿气上腾，湿热交蒸，人居其间则易于感受湿热邪气而为病。湿热邪气自口鼻或皮毛侵犯于肺，引起肺失宣降，而发为咳嗽。就地域而言，南方气候常湿热交蒸，故发病更多。早在金元时期，朱丹溪就认为东南地土卑湿，气候温热，“六气之中，湿热为患，十之八九”。但近年来北方出现湿热所致咳嗽者也逐渐增多。也有冒雨涉水，久卧湿地，致湿邪侵犯，郁久化热或与内蕴之热相合而发病者。 当今随着生活水平的提高和生活习惯的改变，许多人体育活动减少，紧张焦虑过度，或嗜食肥甘厚味、辛辣酒酪等助湿增热之品太过，熏蒸脾胃，造成脾失健运，内湿蕴于中焦，日久形成湿热，使得人体对湿热之邪极具易感性，或感受湿邪后易转为湿热。此外，现在许多人滥用滋补，平素恣服滋腻温补之品；或有咳嗽初起，失治误治，不当补而误补，日久造成脾运不健，湿热内生。这种“湿热型”体质导致人们一感外邪则易入里，随湿化热。这正如《外感温热篇》所说：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少。”也如《湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热上蒸于肺，肺气宣降失司，则引起咳嗽。 总之，湿热咳嗽的发生与外感湿热和脾胃失之健运密切相关，前者是外因，后者是内因。内外合邪，脾胃湿热上犯于肺或肺脏本身病变而致停湿蕴热，则导致肺气宣降失常，而发生咳嗽。其病位在肺与脾胃，病性为实，或实中夹虚。 二、临床表现 湿热咳嗽临床多见：咳声重浊，或干咳无痰，或痰黏或黄或白，难以咳出，头重头沉，胸闷不适或身重困倦，纳呆，或身热不扬，或低热，汗出热不退；或咽喉不利，或口黏，渴不欲饮；或口淡不渴；或大便黏滞不爽，尿黄或有异味。舌红苔白而黏腻或黄而黏腻，脉滑，或濡。 其临床表现错综复杂，甚至有自相矛盾之处，所以四诊一定要全面详细，综合考虑，方不致误诊。临床还应把握湿与热的孰轻孰重。与其他湿热证相同，舌质红是判断疾病性质属于热证的重要指征，苔腻是判断存在湿邪的重要根据，苔的厚薄程度是判断湿邪轻重的依据。 三、治疗原则 湿热咳嗽以祛湿清热、疏利肺气为治疗原则。 （1）祛湿与清热需兼顾，不得偏废，但以祛湿为首务，只有“湿去”才能“热孤”。祛湿需根据患者症状灵活掌握“宣上”“畅中”“渗下”的方法。 （2）咳嗽之病位终不离肺，故需疏利肺脏气机，使之宣降有常。肺气宣降有常，一是“气化则湿化”，利于祛湿；二是对咳嗽也起到直接治疗作用。 （3）治疗应注意湿热之间的轻重，湿重于热者治疗以利湿为主，热重于湿者治疗当以清热为主，湿热并重者则祛湿清热并重。如果日久导致或阳虚，或津伤者，还应当酌情加佐入温阳、生津之品。 本证治疗禁辛温发汗、苦寒峻下、甘寒滋补，正如《温病条辨》所说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。 因湿热相合，难以速去，故临床咳止之后，多需健脾化湿以调理善后，否则湿热不能驱尽则易导致症状复发。 四、治疗方药 用药宜轻清灵动，药量不宜大。慎用温燥化湿、苦寒清热、峻猛泻肺之品。基本方选用“孙氏清热祛湿三叶汤”加减。“孙氏清热祛湿三叶汤”，为孙老自拟方，由冬桑叶、藿香叶、佩兰叶、西党参、生黄芪、紫丹参、生薏米、云茯苓、连翘壳为主组成。孙老组方多以“三联药组”按君臣佐使组方，重视气血并治。此方中，“三联药组”君以“冬桑叶、藿香叶、佩兰叶”和胃化湿、开胃散热、清肺利气；臣以“西党参、生黄芪、紫丹参”健脾益气活络；佐以“生薏米、云茯苓、连翘壳”健脾、利水、渗湿、清肺热。全方组方严谨，用药平淡轻灵，以宣上为主，兼顾畅中、渗下，共奏祛湿清热、宣肺止咳之功。 五、验案举隅 刘某，男，8岁。2011年12月10日初诊。 脉濡细，舌红，苔黄腻。 患者一年多来，咳嗽，咯痰。痰黏稠，厌食，神疲力乏。中西医多次以支气管炎治之罔效。此乃脾胃湿热所致之咳者，法当以清热祛湿为先，以自拟“清热祛湿三叶汤”治之： 太子参6g 生北芪5g 紫丹参3g 藿香叶10g 佩兰叶10g 冬桑叶10g 法半夏6g 广陈皮6g 连翘壳6g 鸡内金6g 生薏米10g 云茯苓10g 嘱自制竹沥为引。 7剂，每日一剂，水煎分2次服。 上方服1剂，即诸症缓解；继服6剂，咳止胃开，生活学习均恢复正常。 |
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