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国医大师张志远老先生，自民国时期即已开始行医，临床经验丰富。 张教授谈到：医术可分道传与术传，道传侧重于理论知识之传授，术传则侧重于应用方面之传授，如方中具体药物的用量、用法等。 这些术传之秘或得自先贤，或得自师辈，或是数十年临床经验所得，是名老中医之珍宝，旧时老中医为生存及收入着想，多秘而不宣。 有采访张先生者，有幸聆听张先生传授术传之秘，并遵张先生之愿传之天下。 今天，将其内容分享如下，供临床优秀中医师参考学习。 补阳还五汤黄芪用量及用法之秘 张志远教授族伯父张瑞麒是一位伤寒名家，浸淫《伤寒论》《金匮要略》五十余年，有许多心得体会及独到见解，张志远先生年轻时曾跟随其学习。 瑞麒公云：“要将《金匮要略》中之胸痹与心痹区别开”。 胸痹病并不完全属于心脏方面之疾病； 心痹则百分之八十是冠心病，是由心脏冠状动脉粥样硬化引起之供血不足、缺血缺氧，故现胸闷、憋气等症状。 胸痹病，不一定用活血化瘀之法，可用瓜蒌薤白白酒汤，效果不错。 但心痹病，重点在活血化瘀，温通经脉。如此才是治根、治本，若用治标之法，则难以解决问题。 瑞麒公常用补阳还五汤活血化瘀、补气通络，指出黄芪用量较为重要，瑞麒公再三告知张志远先生：黄芪之用量，最少要达到100g。 其时张先生年纪尚轻，虽遵从瑞麒公之教导，在临床上，对于冠状动脉粥样硬化供血不足引起的冠心病，以胸闷疼痛为主者，或是心绞疼、心肌梗死，均用补阳还五汤，但在黄芪之用量上，尚不敢多用，亦遇到让其记忆深刻之病案。 先生治一冠心病患者，依经验给以补阳还五汤，患者未服药之前血压高压在120-130mmHg左右，服药以后，血压升到180mmHg，张先生不敢继用此方。 后先生就此病例请教瑞麒公，瑞麒公开口即问先生黄芪之用量，先生云：“该患者看起来较虚弱，体重又轻，故没敢多用，用了30g”。 瑞麒公云：“黄芪少量能升血压，大量能降血压。此为用黄芪药量不够所致。改开120g吧”。 后改用120g黄芪，患者血压很快降了下来。 按： 补阳还五汤首见于王清任《医林改错》，原用于治疗中风及中风后遗症，今瑞麒公及张先生用此方治冠心病属气虚血瘀者，效果良好。 又：现代许多学者对黄芪升血压与降血压的作用机制进行了研究，如有人报道，无论中药还是针剂，黄芪一次剂量在30g以内均具有升血压的作用，60g以上则可扩张血管，具有降低血压的作用。 瑞麒公之语在实验研究方面亦得到验证。  柴胡量大可通经 张先生云：应用柴胡时应注意，若是柴胡量达30g，在女性能通经，可致月经早至。 张先生曾跟随一位老先生学习，曾见其诊治一少阳病患者，给以小柴胡汤，其中柴胡用到一两。 柴胡用至30g，即便对北方人来说，亦是大量，张先生云：当时其年方弱冠，经验较少，决不敢用如此大量。老先生开完方之后，交待患者曰：“你吃药以后，很可能来月经。但不必顾虑，连吃三付，病即可愈”。 该患者月经过去才20d，按周期来说，还不到时间，但患者却如老先生所云，出现月经来潮。 遂请教老先生曰：“您老人家并没用破血通经的药物，怎么患者来月经了呢”？ 老先生云：“这是因柴胡之用量。这是我多年经验之积累，本是保密的，因你不是我的学生，我不该传你此术，但你父亲和我是朋友，看在朋友的面子上，我可以将此秘术传给你。 你要谨记：柴胡量大，就可能通月经。我在处方中柴胡用量达30g，不一定来月经，也可能是一过性出血。量不大则构不成月经，但也可能量较大，会构成一次月经来潮。我先知会患者，让她思想上有准备，否则，她心中会有疑问，怎么吃了大夫一付药，连月经也不正常了？她可能就不会接着服药，还可能会回来找你。你事先告诉她，她心里有准备，就不会有什么不安了。这次让我说中了，此女真来月经了”。 按： 柴胡，《神农本草经》载：“味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身，明目益精”。 并未提到柴胡与血分之关系。 至唐代，甄权《药性论》曰：“柴胡能治热劳，骨节烦疼，热气，肩背疼痛，宣畅血气”。首次提出柴胡能宣畅血气。 金元时期张元素认为柴胡为少阳厥阴经引经药，其曰：“苦，阴中之阳，去往来寒热，胆痹，非柴胡稍子不能除……少阳厥阴行经药也”。 王好古进一步阐释曰：“能去脏腑内外俱乏，既能引清气上行而顺阳道，又入足少阳”。 又引《本草》曰：“在经主气，在脏主血……若佐以三棱、广荗、巴豆之类，故能消坚积，是主血也。妇人经水适来适断，伤寒杂病，易老俱用小柴胡汤主之，加以四物之类，并秦艽、牡丹皮辈，同为调经之剂”。 指出柴胡在脏主血，但须佐以他药。 至秦伯未《谦斋医学讲稿》认为柴胡为气分药，其谓：“我认为柴胡毕竟是表药、气分药、胆经药，其能走里、走血分、走肝经，全赖他药协助”。 其又指出，若治疗肝阴不足等证时，大量应用柴胡会引起出血，其谓：“柴胡虽然升散，因气味俱薄，未必有伤阴劫液的严重危害。然遇肝阴不足，肝气肝火上逆，如头胀、耳鸣、眩晕、呕吐、胁痛等证，大量使用柴胡，能使症状加剧，引起出血，慎之”。 至张志远老师承袭老中医之经验，明确指出：柴胡量大，可致女性月经来潮。 瓜蒂散的方义及服法 张先生曰：“同样的方剂，咱开不效，别人开就有效。或是别人开方不效，咱们开同样的方就有效，区别在于一个'巧’字”。如，《伤寒论》瓜蒂散催吐，凡是痰饮、食物、水液、中毒，都可用此方催吐。但若仅开瓜蒂散，却不告知患者服药后如何呕吐的方法，患者便往往呕吐不出。 有时患者会来问大夫：“为何服药后仅有恶心的感觉，但不呕吐呢”？ 故要告知患者：服后五六分钟应趴下，再以物探吐，可用鸡毛向口中探，轻扫咽喉，此举会引起恶心呕吐。鸡毛较软，不会戳伤患者咽喉。 注意：鸡毛洗一遍干净没土即可，不可反复洗，因鸡毛有恶味，此种味道亦有刺激性，可致呕吐。若是无鸡毛，可用葱白代替。以葱白顶住患者上颚，亦能催吐。 此外，一定要注意患者的体位，要让患者采取俯卧位，用物体顶住患者腹部，才有利于呕吐。 张先生云：此经验得之于一清代医话。该医话提到叶天士应用瓜蒂散之方法。 有一大商自浙江乘船沿大运河北上，其间食物中毒。此时，船行至苏州枫桥，于是上岸找大夫诊治。大夫诊病后，令服瓜蒂散，但大商服药后仅有恶心之感觉，但呕吐不出。无奈，只好另请大夫。 此次请的是鼎鼎大名的叶天士。叶天士诊病之后云：仍开瓜蒂散，不换药。惟一不同的是嘱咐了服后的注意事项，即服药之后，多喝水，让患者趴在床上，让他人抵住患者头部，用鸡毛反复探咽喉。果然吐了出来。 张先生总结，此方应用之巧有三： 一是采取俯卧位，低着头，以便于探吐； 二是探吐； 三是用鸡毛里面的恶味来刺激患者。 按： 汪昂《医方集解》曾谈到此方服药后的注意事项曰：“吐时须令闭目，紧束肚皮。吐不止者，葱白汤解之。良久不出者，含砂糖一块，即吐”。 今举出在此，可与张先生之法参互应用。 又按： 关于瓜蒂散之方义，诸位医家从不同的角度做了解释，如成无己《伤寒明理论》曰：“瓜蒂味苦寒，《内经》曰：湿气在上，以苦吐之，寒湿之气，留于胸中，以苦为主，是以瓜蒂为君。赤小豆味酸温，《内经》曰：酸苦涌泻为阴，分涌膈实，必以酸为使，是以赤小豆为臣。香豉味苦寒，苦以涌泻，寒以胜热，去上膈之热，必以苦寒为辅，是以香豉为使。酸苦相合，则胸中痰热涌吐而出矣”。 《医方考》曰：“瓜蒂苦而善涌，赤小豆平而解热，淡豆豉腐而胜燥，此古人之宣剂也”。 《绛雪园古方选注》言：“瓜蒂性升，味苦而涌，豆性酸敛，味苦而泄，恐其未必即能宣越，故复以香豉汤陈腐之性，开发实邪，定当越上而吐矣”。 张先生的解释另辟蹊径，其谓：“瓜蒂即甜瓜把，味道很苦，不可多服。若多服，会引起头晕目眩、恶心，导致中毒。 若是单用瓜蒂，量太少，不能够敷布整个胃部， 若是加上赤小豆或者豆豉，均加工成面状，与瓜蒂调和在一起，总体药量增多，如此即可遍布胃黏膜，起到刺激胃黏膜、引起呕吐之目的”。 张先生云：有些宝贵经验书本上见不到，旧时大夫亦不愿意讲，因为涉及到收入问题。 俗语云：中医不传之秘在于量。老先生愿把术传之秘广布天下，此为生民之幸！ 橘香园学堂——中医师承教育 |
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