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引言 甲状腺结节非常多见，19%~68%的普通人群超声可测及甲状腺结节，其中大多数为不具有临床意义的良性结节[1-2]。在中国，通过超声检查发现甲状腺结节的患病率约20%~35%[3-6]。根据年龄、性别、受辐射史、家族史和其他因素的不同，甲状腺结节患者7%~15%为甲状腺癌[2]。超声检查作为甲状腺结节首选的影像学检查方法，在临床诊疗决策中具有重要的价值。 由于医学影像学图像的判读有较大的主观性，常出现报告术语和处理建议不一致的情况。鉴于此，1992年美国放射学会（American College of Radiology, ACR）推出针对乳腺成像的乳腺影像报告与数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System, BIRADS），开发了标准化的影像词典，对乳腺病变的恶性危险进行了标准化分层，并提出了相应的处置建议[7]。BIRADS在临床上得到了非常广泛的认同和应用。 受ACR的BIRADS启发，2009年智利学者率先尝试建立了针对甲状腺的TIRADS（Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS）[8]，随后韩国学者[9-10]、法国学者[11]、德国学者[12]、美国学者[13]、泰国学者[14]也相继报道了各自建立的TIRADS，上海瑞金医院也建立了基于单中心研究的TIRADS[15]。2016年5月韩国放射学会和韩国甲状腺放射学会联合推出了K-TIRADS（Korean-TIRADS），这是全球第一个以学会名义发布的TIRADS[16]。2017年8月欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association, ETA）发布了欧洲版的Eu-TIRADS[17]。 然而，作为RADS概念的先行者，ACR于2015年才正式出版了ACR-TIRADS词典[18]，2017年出版了ACR-TIRADS分类系统[19]，这距2009年智利学者推出TIRADS已经8年之久。由于ACR版TIRADS发布时间较晚，且其中的分类系统和中国医疗现况存在一些不匹配之处，导致目前国内超声界的TIRADS应用较为混乱，不同医院使用了不同的分类体系，给相关学科医生解读甲状腺超声报告带来较大的困扰，也使得许多患者无所适从。 为改变这一状况，2017年中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组提出了建立适于中国国情和医疗状况的C-TIRADS（Chinese-TIRADS）的设想，并成立了指南起草专家委员会，进行了相关的前期准备工作。为了掌握国内相关现状，展开了2项全国性问卷调查：2018年8月，专家委员会进行了关于TIRADS的全国问卷调查；由于TIRADS会涉及甲状腺结节的临床处置方案选择，细针抽吸活检（fine needle aspiration, FNA）在其中占有重要地位， 2018年9月专家委员会又进行了关于甲状腺FNA的全国问卷调查。这两项问卷调查的设计得到了统计学家的帮助，调查通过社交软件微信进行，参与医生通过微信客户端填写并提交答案。同时，专家委员会也研究了现行的各版本TIRADS危险分层和非TIRADS危险分层（如ATA和AACE/ACE/AME指南）[2,20]，专家委员会认同许多研究的观点：并不存在绝对完美的危险分层系统，各个系统都有自己的优势与不足[21-29]。回归方程法、权重法、计数法以及图像模式法已被用于建立不同版本的TIRADS[8-10,15,17]。专家委员会深刻认识到，复杂耗时的分类系统无法真正应用到临床日常工作，即便有很高的准确性。因而，在平衡分类准确性和易用性的前提下，本专家委员会倾向于使用计数法，因为这种方法易于临床应用和推广。 基于以上状况，并结合问卷调查结果（详见下文），专家委员会以中国的甲状腺超声数据为基础，通过参考现行的各版本TIRADS危险分层和非TIRADS危险分层，结合国内外最新文献，并参照国情，着手制定适合中国临床实际的中国版TIRADS（Chinese-TIRADS）。 根据基于证据的临床影像学指南[30]，C-TIRADS的推荐强度依据证据水平分为A级（推荐）、B级（有条件推荐）、C级（不推荐）和I级（无推荐）：A级，干预或检查有足够的证据支持预期效果；B级，干预或检查有中度到足够的证据支持预期效果；C级，干预或检查有足够的证据支持不期望的效果；I级，干预或检查没有足够的证据支持或拒绝有效性[30]。 第一部分:超声在甲状腺结节诊治中的作用 甲状腺结节指甲状腺内的病灶，超声或其他影像学检查可以将其和甲状腺组织区分开来。 一、 超声在评估甲状腺结节中的价值 超声是评估甲状腺结节最重要的影像学手段[2,16-17,19] 。超声可确定结节是单发还是多发、结节的大小、结节的形态学特征、结节的血供状况。通过评估结节的形态学特征，有时结合其血供特征，有助于超声判断甲状腺结节的恶性风险。 超声弹性成像、超声造影在结节的评估方面具有一定价值，但必须和结节的形态学特性相结合进行综合判断[31-34]。同时评估颈部相关淋巴结也有助于超声对甲状腺结节性质的判断[2,35]。此外，超声可以准确显示结节在甲状腺内的空间位置、结节与甲状腺被膜、结节与周围血管和神经等重要结构的关系，这些信息对于制定外科手术切除或消融治疗策略至关重要。而且，对于拟行甲状腺癌手术的患者，必须在术前使用超声评估是否出现颈部相关异常淋巴结[2]，术前超声评估可优化手术治疗，改变手术步骤，利于彻底切除病灶，减少术后复发[36-37]。对于甲状腺癌术后的患者，超声检查在术后随访中也发挥着重要作用[35]。 二、 甲状腺结节的超声引导下细针抽吸活检 根据结节的超声特征和大小，结合相关临床背景，可以确定结节是否需要进行超声引导下细针抽吸活检（fine-needle aspiration, FNA）。对于具有恶性可疑超声特征的结节，当其大小达到相应的阈值时，在确定下一步的处理策略时一般都需先进行FNA[2,16-17,19,38]。超声引导下FNA是评估甲状腺结节最准确、成本效益最佳的手段[2,39-40]。但FNA牵涉到许多技术因素，因而要求我们不但要掌握这一技术的技巧，而且需了解这一技术的适应证、局限性、获得足量标本的影响因素[41]，例如，重视联合使用传统涂片法和液基法带来的潜在价值[42-43]。对于甲状腺癌术后的患者，超声引导下FNA也用于甲状腺床和颈部其他部位可疑病变的诊断[35]。 三、 超声与甲状腺乳头状微小癌的过度诊治 近年来甲状腺癌发病率急剧增加，其中主要为直径≤10 mm甲状腺乳头状微小癌（papillary thyroid microcarcinoma, TMC），然而甲状腺癌相关死亡率却没有显著变化，因而，影像学手段，主要是超声的广泛应用导致的PTMC过度诊断和过度治疗问题引起了广泛关注[44-48]。除过度影像学诊断的因素外，环境风险因素的变化、辐射、肥胖以及其他一些尚未明确的因素也造成了甲状腺癌发病率的真正增加[49-50]。 甲状腺癌死亡率较低，在发达国家其死亡率仅为(0.2~0.3) /10万[50]。大多数的PTMC生物学行为温和，患者可能终生不出现临床表现。有越来越多的观点支持对低危PTMC（指细胞学提示非高侵袭性的未紧邻气管或喉返神经的PTMC，且无颈部淋巴结转移和全身转移证据）采用积极监测的处置策略，而非传统的手术切除[2,51-56]。 四、 超声和FNA在中国甲状腺结节诊治中的作用和问题 同国外情况类似，甲状腺癌的发病率在我国呈稳步上升，这其中主要是乳头状癌，特别是PTMC[57-58]。但我国甲状腺结节FNA开展尚不广泛，因而在结节的诊治流程方面和诊治规范化方面还有待进一步完善。 2019年5月专家委员会关于甲状腺FNA的全国问卷调查，收集到全国各省、自治区和直辖市各级医院内外科、超声科、核医学科、放射科和病理科医生的5044份答卷。结果显示仅有52.0%受访的三级医院医生、12.9%受访的三级以下医院医生表示所在医院普遍开展了甲状腺FNA。受访的845位外科医生中，70.4%的外科医生表示其所进行手术的患者中，仅有不到一半的患者术前进行过FNA。因而，在我国很多甲状腺手术的依据不是FNA结果，而仅是依据超声报告或其他相关临床依据。 受访的1124位甲状腺内科和外科医生中，82.3%的受访者认为我国存在甲状腺良性结节过度手术的问题，58.6%的受访者认为我国存在PTMC过度手术的问题。 要改变我国甲状腺结节诊治现况还存在很多困难。例如，在对低危PTMC实施积极监控处置策略时，文化传统、患者意愿、人口的流动性和医疗责任方面的担忧会对实施造成影响[52]。 推荐 推荐1：超声是确定甲状腺结节恶性风险的最佳影像学手段（A级） 推荐2：FNA是评估具备穿刺适应证甲状腺结节的重要方法（A级） 推荐3：甲状腺结节FNA在中国尚未广泛开展（B级） 推荐4：超声广泛应用导致的PTMC过度诊断和过度治疗问题需引起关注（A级） 第二部分：中国版TIRADS 专家委员会制定的关于TIRADS的调查问卷，收集到了全国各省、自治区和直辖市内外科、超声科、核医学科、放射科医生的6395份答卷，结果显示在我国各地医院使用的TIRADS版本有10个之多，非常不统一。同时，82.6%的受访医生认为有必要对甲状腺结节进行超声危险分层。如果要建立危险分层，82.1%的受访医生希望沿用ACR-BIRADS的分类模式建立TIRADS，89.2%的受访医生希望建立适应中国现况的C-TIRADS。 经典的TIRADS，特别是“学会”版本的TIRADS都提供了完整的词典、分类系统和处理建议[16-19]。词典用于描述甲状腺结节的超声特征，分类系统用于确定结节的恶性风险，处理建议用于决定结节是否需要进行FNA。这里需特别注意的是，处理建议中没有决定结节是否需要进行手术治疗的条款，这是由于按照国际通行的甲状腺结节诊治原则，甲状腺结节手术前通常需要有FNA结果[59]。因为这个原因，美国ACR-TIRADS 5类结节的恶性风险仅＞20%，欧洲Eu-TIRADS 5类结节的恶性风险仅＞26%。目前我国甲状腺FNA尚没有广泛开展，手术治疗决策往往是基于结节的超声表现而非FNA结果，上述诊治流程上的差异导致我国许多超声医生，特别是临床医生很难接受ACR-TIRADS或Eu-TIRADS的结节恶性风险分类。 基于以上现状，专家委员会经过认真讨论，认为有必要建立符合中国国情的C-TIRADS，系统的建立将基于以下原则：①尽可能适用于所有甲状腺结节；②兼顾分类的准确性和临床易用性；③适应目前我国甲状腺结节诊治流程；④适应中国的文化传统和患者选择；⑤逐步减少甲状腺良性结节和PTMC的过度治疗。 一、 甲状腺结节超声成像的质量控制 超声图像的质量对于检出甲状腺结节、判断结节的危险程度至关重要。图像的质量取决于超声仪器的性能、正确的成像参数调节和超声医生或技术人员的扫查技巧。 甲状腺位置表浅，甲状腺结节直径可仅数毫米，因而一般需选用中高档的高分辨率彩色多普勒超声诊断仪。选用高频线阵宽频带探头，频率范围通常为7~18 MHz，根据甲状腺与体表的距离、甲状腺肿大的程度灵活调节成像的超声波发射频率。在少数情况下，如异常肿大甲状腺、胸骨后甲状腺肿可采用超声波发射频率相对较低的凸阵探头扫查。 患者取仰卧位，颈后垫枕，颈呈过伸位以充分暴露颈前区。扫查一侧甲状腺时，必要时可嘱患者头部向对侧偏转。在横切面和纵切面全面扫查双侧及峡部甲状腺，注意不遗漏锥状叶。如患者系一侧或双侧甲状腺切除术后，则需对甲状腺床进行横切和纵切扫查[60]。 颈部淋巴结扫查是甲状腺超声检查的重要组成部分，应根据AJCC的淋巴结分区[61]，重点扫查Ⅵ区、Ⅲ区和Ⅳ区的淋巴结。必要时，Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅴ区和Ⅶ区的淋巴结也需要评估。然而，Ⅶ淋巴结的超声扫查往往存在技术上的困难，CT或MRI更为合适。 灰阶超声是甲状腺超声成像最基础也是最重要的内容，彩色/能量多普勒也是基本的成像内容。注意调整超声探头位置和超声波入射角度使被观察结构尽量靠近探头，以便于采用较高发射频率超声波，获取较高的解剖结构和血流的空间分辨率。可选择性使用超声弹性成像和超声造影。需根据仪器的不同和患者成像条件的不同，针对不同的成像模式调整扫查手法和成像参数[62]。 1. 灰阶超声：调节灰阶超声成像频率、焦点数目与位置、总增益、TGC曲线、成像深度和成像宽度等，使甲状腺达到最佳成像效果。 2. 彩色/能量多普勒：超声调节速度标尺（scale）、彩色增益和壁滤波。根据不同的仪器，scale通常设置为1~5 cm/s；所有的调节以显示最多的彩色血流信号，但同时不出现彩色噪声为基本原则。注意成像时探头尽量不加压以避免影响彩色血流信号显示[63]。 3. 超声弹性成像：探头轻触皮肤，尽量保持探头与皮肤垂直，获取弹性数据时，如果呼吸导致了明显的颈部活动，需嘱患者屏气数秒钟。二维弹性成像需调节弹性成像感兴趣区（ROI）大小及位置，将结节置于ROI中心位置，ROI需包括结节周围部分正常腺体，具体如下：应变弹性成像时，调节探头压放的频率与幅度，直到达到仪器的要求；剪切波弹性成像时，探头不施加压力，待弹性图像稳定，无明显伪像时存储图像。点式剪切波弹性测量时，将ROI置于结节的目标位置，探头不施加压力，触发控制键获取数据[31-32]。 4. 超声造影：调节机械指数（MI）至0.3以下，同时调节成像频率、焦点位置、总增益、TGC曲线、成像深度和成像宽度等，以达到最佳成像效果[64]。在保证探头和皮肤紧密接触的前提下，成像时探头尽量不施加压力。 推荐 推荐5：超声的图像质量控制对于探测甲状腺结节和确定甲状腺结节的危险分层至关重要（A级） 二、 甲状腺结节超声影像学词典 为了制定C-TIRADS词典，专家委员会参考了现行不同版本的TIRADS和非TIRADS危险分层提供的词典，并参考了大量1990年代以来不同时期的甲状腺超声文献，这些文献涉及甲状腺结节的灰阶超声、彩色/能量多普勒超声、超声弹性成像和超声造影。这些文献的搜索使用了PubMed、Embase、Web of Knowledge和Google Scholar等搜索引擎。根据以上文献，专家委员会的3名专家列出了用于描述甲状腺结节的超声术语，然后全体专家通过协商一致的原则确定应纳入C-TIRADS词典的术语。 需要强调指出的是，由于彩色多普勒超声成像、超声弹性成像和超声造影已经逐步成为了超声仪器的基本功能构成，本词典纳入了与这些成像技术相对应的术语，但由于尚不令人满意的可重复性、仪器依赖性和操作者依赖性以及在预测恶性方面有限的价值，本专家委员会认为目前不宜将这些超声成像技术纳入甲状腺结节超声危险分层体系[2,20,63,65-66]。 另外，无论是对超声特征判读还是对FNA的推荐，TIRADS的观察者间差异受到越来越多的关注[67-69]。不同经验的医生对于甲状腺结节的超声特征判读存在差异，因而需要对住院医生进行持续的专项培训以提升甲状腺超声的一致性和诊断效能[70-71]。 1. 位置（location）：指结节在甲状腺的空间分布。将甲状腺每侧叶分为上、中、下三个区域，加上峡部，整个甲状腺共7个区域[72-74]。 意义：结节的位置会对结节的超声特征产生影响，例如峡部的乳头状癌常呈水平位，具有光滑的边缘[75]。乳头状癌的位置也和淋巴结转移的位置和转移的方式有关[73,76-80]，会影响外科手术策略[81-82]，也是确定乳头状微小癌能否采用积极监测处置策略的重要依据[2,51-56]。结节位置和恶性风险的关系尚不确定，不同的研究分别显示峡部结节、上极结节和中部结节是恶性危险因素[83-85]。 2. 方位（orientation）：方位等同于形态（shape），指结节的长轴与皮肤回声带的关系。建议在准确测量的基础上判断，但目测评估也可接受。 ①垂直位（taller-than-wide）：指在横切面或纵切面评估时，结节长轴与皮肤倾向于垂直，结节的前后径大于左右径或上下径； ② 水平位（wider-than-tall）：指在横切面或纵切面评估时，结节长轴与皮肤倾向于平行，结节的前后径小于/等于左右径或上下径。 意义：关于方位的评估切面选择尚未统一。一些研究使用横切面进行评估[10,86]，也有研究选择使用横切面或纵切面[87-88]。有研究显示，如果横切面或纵切面的任一切面结节呈垂直位，则判定结节为垂直位，那么其预测恶性的准确性和灵敏度优于基于单一切面的判断[89]。垂直位一般代表恶性的特征，水平位则良性可能更大。但水平位也可见于恶性结节，特别是滤泡型癌或乳头状癌的滤泡亚型[16,65,86-87,89-92]。 3. 边缘（margin）：指结节的边界或界限。根据清晰程度和规则程度来评估结节的边缘。 ①光整（circumscribed）：边缘呈境界清晰、光滑完整的曲线状； ②不规则（irregular margin）：边缘呈毛刺状、成角或微小分叶状； ③模糊（ill-defined）：结节的边界难以与周围甲状腺实质相区分； ④甲状腺外侵犯（extrathyroidal extension）：结节累及甲状腺包膜，导致甲状腺包膜破坏，严重时侵犯毗邻软组织和（或）血管[18,93]。 意义：一般认为，边缘光整是良性特征，不规则和（或）甲状腺外侵犯是恶性表现，而不同报道对边缘模糊的意义有分歧[9,21,65,94-98]。 4. 声晕（halo）：指结节周围环绕的低回声或无回声区。 ①有声晕（present halo）：按照声晕的厚度，可将声晕分为薄声晕（thin halo）和厚声晕（thick halo）；按照声晕厚度的均匀性，可将声晕分为厚度均匀声晕（even thickness halo）和厚度不均匀声晕（uneven thickness halo）； ②无声晕（absent halo）。 意义：关于厚声晕和薄声晕的具体厚度阈值，目前尚没有统一标准，有文献采用2 mm作为阈值[99-101]，也有文献采用1 mm作为阈值[102]。有研究认为薄声晕是良性肿瘤的重要征象，恶性结节常声晕缺失或出现厚声晕[17]。甲状腺乳头状癌的声晕常表现为厚度不均匀[100]。对声晕的诊断意义目前存在不同看法[9,15-18,20,65,74,97,99-100,103-105]。 5. 结构（composition）：指结节内实性成分和囊性成分的构成状况。 ①实性（solid）：结节完全由实性组织构成，不含任何囊性成分； ②实性为主（predominately solid）：实性成分占结节的50%以上； ③囊性为主（predominately cystic）：实性成分占结节的50%以下； ④囊性（cystic）：结节完全或几乎完全呈囊性，囊壁薄，内部可出现纤细分隔，可出现沉积物； ⑤海绵状（spongiform）：结节由大量微小囊腔构成，但无实性组织。 意义：实性属于可疑恶性超声特征，囊实性结节的恶性可能低于实性结节，囊性或海绵状结节一般为良性[10,17-18,21,23,74,97]。 6. 回声（echogenicity）：指结节的实性成分相对于甲状腺实质及颈部带状肌的回声水平。 ①高回声（hyperechoic）：回声高于周围甲状腺实质； ②等回声（isoechoic）：回声和周围甲状腺实质相似； ③低回声（hypoechoic）：回声低于周围甲状腺实质； ④极低回声（markedly hypoechoic）：回声低于颈部带状肌； ⑤无回声（anechoic）：见于囊性结节。 意义：在桥本甲状腺炎等导致甲状腺实质回声质地改变的情况下，仍使用甲状腺实质作为结节回声水平的参考，但应该在报告中描写甲状腺实质回声的改变情况[18]。需注意当结节回声低于甲状腺实质但高于或等于带状肌回声时，依然定义结节为低回声而非极低回声。一般认为低回声或极低回声属于可疑恶性超声特征。如果以低回声作为诊断标准，则诊断的灵敏度较高，特异度较低；如果以极低回声作为诊断标准，则诊断的灵敏度较低，特异度较高[9,16-18,20,23,65,74,94]。 7. 回声质地（echotexture）：指结节实性区域回声的一致性和多样性。 ①均匀（homogeneous）：结节实性区域回声表现一致； ②不均匀（heterogeneous）：结节实性区域回声表现多样化。 意义：回声质地对结节良恶性的诊断价值有限[9,17,20,74,106]。Park等[9]通过对1694个结节的研究显示恶性结节更倾向于回声均匀。Moon等[94]对849个结节的研究显示良恶性结节都表现为不均匀回声为主，两者间无统计学差异。 8. 局灶性强回声（echogenic foci）：同一结节可出现以下局灶性强回声中的一种或几种。 ①微钙化（microcalcifications）：小于1 mm的点状强回声，后方可不出现声影，也可出现声影； ②彗星尾伪像（comet-tail artifacts）：出现在结节囊性或实性区域的点状或短线状强回声，后方出现逐渐减弱的多条平行强回声，属于混响伪像的一种类型，大多由浓缩胶质所致； ③意义不明确的点状强回声（punctate echogenicfoci of undetermined significance）：小于1 mm的点状强回声，后方无声影，也无彗星尾伪像，难以判断是微钙化还是浓缩胶质或其他成分； ④粗钙化（macrocalcifications）：大于1 mm的强回声，通常伴有声影； ⑤周边钙化（peripheral calcifications）：钙化位于结节的边缘区域，可以呈连续或断续的环形或弧形，占据结节边缘的1/3以上； ⑥无局灶性强回声（no echogenic foci）。 意义：文献报道指出超声显示的各种类型钙化都有恶性的概率[16-20,65,107-108]。彗星尾伪像可能代表了浓缩胶质、碎屑、微钙化等结构，其出现在囊性结节内高度提示良性，如果出现在实性结构内也不能用来排除恶性可能[16-18,107,109-114]。需要注意的是点状强回声并不一定代表乳头状癌出现的砂粒体，其还可能是营养不良性钙化或浓缩胶质。尽管超声医生可以凭经验判断部分点状强回声是否为微钙化，但必须承认这种判断的主观性较强。也有部分点状强回声难以判断是微钙化还是浓缩胶质或其他成分。 9. 后方回声特征（posterior features）：指结节后方回声水平的改变，反映了结节的声衰减特征。 ①增强（enhancement）：结节后方的回声高于同一深度周围组织的回声； ②衰减（shadowing）：结节后方的回声低于同一深度周围组织的回声； ③无改变（no posterior features）：结节后方的回声类同于同一深度周围组织的回声； ④混合性改变（combined pattern）：结节后方的回声呈上述回声类型的混合。 意义：涉及结节后方回声特征的文献较少。与良性结节相比较，恶性结节后方出现声衰减的比率更高。淋巴瘤常出现后方回声增强[15,115-119]。 10. 大小（size）：分别测量结节的前后径、左右径和上下径。测量值应精确到0.1 mm。如果结节出现声晕，结节测量时应该包括声晕[99]。应沿结节的长轴测量其最大径，然后测量与其相垂直的另一个径线[19]。 意义：需要指出，结节大小的测量准确度受仪器和探头的影响。而且，超声测量结节大小的观察者间和观察者内差异都较为明显[120]。一般认为结节的大小无助于预测或排除恶性病变。结节大小是决定结节是否行穿刺活检的重要依据，也是随访过程中的重要评估指标[2,16-20,59]。随访过程中，结节增大定义为实性结节或囊实性结节的实性部分至少两个径线增加20%以上或体积增加50%以上[121]。 根据血管在结节内部的空间分布，可以把结节的血管分为边缘血管和中央血管。根据两种类型血管的有无与组合，可以将结节的血供类型分为5型。 ①无血管型（avascularity）：结节内未见血流信号； ②边缘血管型（peripheral vascularity）：只显示边缘血管，中央血管不显示； ③边缘血管为主型（mainly peripheral vascularity）：主要显示边缘血管，中央血管稀少； ④中央血管为主型（mainly central vascularity）：主要显示中央血管，边缘血管稀少； ⑤混合血管型（mixed vascularity）：边缘血管和中央血管丰富程度相似。 意义：有关结节多普勒超声血供特点的研究很多，结论不一[16,17,20,66,74,97,122-125]，所以血流显像对于结节良恶性鉴别的意义存在争议[65-66]。 超声弹性成像对于甲状腺结节的评估必须与结节的形态学特性相结合进行综合判断。根据结节硬度，可分为3型： ①质软（soft）； ②质中（intermediate）； ③质硬（hard）。 意义：恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软。弹性成像对于甲状腺结节诊断具有一定价值，也有争议[126-127]。应变弹性成像用评分法或应变比法来判断结节的软硬度，但评分的方法还没有达到统一。应变比受算法的影响，不同仪器的测量值无法相互参考。剪切波弹性成像时，不同仪器测量得到的剪切波传播速度或杨氏模量值相差较大，无法相互参考[17,31-32,126-128]。 超声造影对于甲状腺囊性或囊性为主结节囊液吸收后改变的诊断意义较大，但需与病史相结合进行综合判断。 ①无增强（no enhancement）：结节的全部或大部分区域无增强； ②稀疏点-线状增强（scant punctate-linear enhancement）：结节的全部或大部分区域出现稀疏点-线状增强； ③低增强（mildly enhancement）：结节的增强低于甲状腺实质； ④中等增强（moderately enhancement）：结节的增强等同于甲状腺实质； ⑤高增强（highly enhancement）：结节的增强高于甲状腺实质。 意义：甲状腺囊性或囊性为主结节的囊液吸收后，常出现类似乳头状癌的灰阶超声特征。超声造影如果显示结节的全部或大部分区域无增强或稀疏点-线状增强，对于诊断这类良性结节具有良好的特异度，灵敏度相对较低[129-132]。 推荐 推荐6：超声医生应准确掌握甲状腺结节的每个超声术语及其定义（A级） 三、 甲状腺结节的超声分类系统和处理建议 本分类系统建立在中国人甲状腺结节超声数据基础上，力求简便易行，能够在临床实践中便捷使用。处理建议充分考虑到了甲状腺癌对患者的实际危害和中国国情。 为了确定C-TIRADS的结节危险分层，专家委员会以中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟为基础，建立了多中心研究团队。团队包括了除西藏地区的全国131家医院，共提供了2141例患者的2141个经手术病理证实的甲状腺结节，其中1572个结节为良性，565个结节为恶性，4个结节为交界性。本委员会的超声专家和统计学专家相互协作，以这2141个结节数据为基础，使用多元Logistic回归确定结节的可疑超声特征，然后分别建立了基于回归公式法、权重法和计数法的预测模型，并比较了不同模型的ROC曲线下面积。 通过对上述灰阶超声特征的多元Logistic回归分析，结果显示实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位是可疑恶性超声特征，而彗星尾伪像则是良性特征。根据Logistic回归方程得到的预测甲状腺恶性结节的ROC曲线下面积（Az）最大，达到0.913。权重法和计数法的Az分别为0.893和0.890（P=0.3316）。 因而，专家委员会同意采用计数法建立C-TIRADS，即通过计数上述可疑超声特征的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去1，根据最终的分值得到结节的风险分层（表1；图1, 2）。   图 1 以计数法建立的中国甲状腺超声报告与数据系统 ( C-TIRADS )分类  图2 C-TIRADS分类 A：C-TIRADS 1：桥本甲状腺炎，甲状腺肿大伴实质回声不均匀，但无结节；B：C-TIRADS 2：实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），内部彗星尾伪像（-1），总分值-1，诊断：滤泡型腺瘤；C：C-TIRADS 3:实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），结节边缘内侧见意义不明确的点状强回声（0），总分值0，诊断：结节性甲状腺肿；D：C-TIRADS 4A：实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），未见点状强回声（0），总分值1，诊断：滤泡型腺瘤；E：C-TIRADS 4B：实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），意义不明确的点状强回声合并微钙化（1），总分值2，诊断：乳头状癌；F：C-TIRADS 4C:实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），低回声（0），微钙化（1），总分值3，诊断：乳头状癌；G：C-TIRADS 4C：实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1），总分值4，诊断：乳头状癌；H：C-TIRADS 5：实性结节（1），垂直位（1），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1），总分值5，诊断：乳头状癌 1.分类注意事项 （1）医生经验和C-TIRADS分类 本指南采用基于计数法建立的C-TIRADS，其优点是简单实用，尤其适用于初学者。超声医学是一门高度依赖于经验的学科，对于结节危险度的判断，报告医生的个人经验也不容忽视。允许报告医生在长期经验积累的基础上，对基于计数法得到的分类进行修正。另外，在评估结节超声指标的时候存在观察者间和观察者内差异[122,133]，因而为了C-TIRADS分类的可靠性和一致性，需要对经验欠缺的医生进行专项培训。 （2）患者临床病史 ①如前所述，甲状腺囊性或囊性为主结节在囊液自然吸收或抽吸治疗后，可呈现多项可疑恶性超声征象，按照建立的模型，结节可能划归到4类或5类。如确认上述病史，或与先前超声检查结果相比结节明显缩小或呈渐进性缩小，则将此类结节划归为2类。 ②甲状腺内出现的缺乏立体感的结节，边缘模糊，并可能具有其他可疑超声特征，要考虑亚急性甲状腺炎可能，特别是多灶出现时[134-135]。但按照建立的模型，结节可能划归到4类或5类。此时需追问患者有无感冒病史，有无颈部疼痛征象。如明确有相关病史，可将结节评估为3类甚至2类，但仍需嘱患者短期随访；如病史不明确，则将结节评估为4A类，并嘱患者短期随访而非FNA；如果随访过程中结节持续缩小，则将结节评估为2类；如果几个月之前的超声报告未提示存在该结节，则可将结节评估为2类。 （3）颈部淋巴结超声表现 颈部淋巴结，特别是颈侧区淋巴结的超声成像可以对甲状腺病变的诊断提供重要参考信息。甲状腺癌颈部淋巴结转移的主要特征包括：形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶性高回声，局灶性或弥漫性高血供[2,35,62]。 ①颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，同侧甲状腺内显示相关可疑结节，该结节可评估为5类。 ②颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，但同侧及对侧甲状腺内无任何可疑结节，这常见于甲状腺内极其微小的超声无法显示的隐匿癌灶，此时需在报告中提示颈部淋巴结可能源于甲状腺癌转移，为临床处置提供参考。 （4）关于点状强回声 点状强回声可分为微钙化、彗星尾伪像和意义不明确三种类型。当结节内出现点状强回声时，按照可疑特征优先的原则优先记录微钙化。例如，当结节内同时出现上述三种类型点状强回声时，只记录微钙化，并在计数法时加1分。彗星尾伪像只有在未出现微钙化的点状强回声时才予记录。 （5）弹性成像和超声造影技术 以上建立的分类模型是建立在常规超声的基础上，对仪器设备和操作者的要求不高，因而适于在各个等级医院广泛应用。超声弹性成像和超声造影在甲状腺结节的诊断中具有一定的价值，但目前尚未形成广泛共识。目前没有TIRADS将这两种成像技术纳入危险分层系统。例如，欧洲的Eu-TIRADS指出在缺乏多中心大样本研究证实弹性成像具有可靠的、可重复性的鉴别良恶性价值，证实弹性成像对灰阶超声有补充价值之前，不会将该技术纳入TIRADS体系[17]。 专家委员会认为，在一些特定情况下，超声弹性成像和超声造影可改变建立在模型基础上的TIRADS分类。 ①不伴有粗钙化的5~30 mm实性结节，结节位置不是很深但也不是位于峡部时，可根据弹性成像时反映的结节软硬度，酌情对结节的分类进行调整[31]，但需考虑到弹性成像的操作者依赖性。 ②一些4类或5类实性结节，超声造影如显示结节的全部或大部分区域呈无增强，需考虑为木乃伊结节，即甲状腺囊性或囊性为主结节囊液吸收后改变，因而可将结节降级为2类。如结节的全部或大部分区域呈稀疏点-线状增强，可将结节降级为3类。结节直径越大，上述降级的可靠性与合理性越高。 2. 关于几种特殊类型病例的分类 （1）囊性结节和海绵状结节 囊性结节和海绵状结节通常为良性[10,17-18,21,23,74,97]，可评估为C-TIRADS 2类（图3）。需注意海绵状结节的定义，结节内部不能有实性成分。 （2）桥本甲状腺炎背景下的均匀高回声结节 在桥本甲状腺炎背景下出现的均匀高回声结节，直径一般不超过15 mm，典型者在10 mm以下，这些所谓的“白骑士（white knight）”结节是典型良性结节，可评估为C-TIRADS 2类[136-139]（图3）。 （3）结节性甲状腺肿 根据文献及专家观点[19,59]，甲状腺内出现超声表现相似的多发实性为主和（或）囊性为主结节时，对应的病理诊断通常为结节性甲状腺肿，恶性概率很低，这类情况可评估为C-TIRADS 3类（图3）。 （4）结节钙化导致内部特征无法评估 一些伴有粗钙化或边缘钙化的结节，钙化所致的声影可导致结节内部特征无法判断。根据ACR-TIRADS指南，这类结节至少可评估为ACR-TIRADS 4类，恶性危险＞5%[19]。这类结节归入C-TIRADS 4A类（图3）。 （5）“暴风雪样”微钙化结节 甲状腺结节内出现难以计数的大量微钙化，即所谓的“暴风雪样”微钙化。这类钙化诊断恶性的特异度达100%[140]，因而可评估为C-TIRADS 5类（图3）。 （6）与结节无关的弥漫性微钙化 单侧或双侧甲状腺实质内出现大范围弥漫分布大量点状钙化强回声，典型者呈“暴风雪样”，这常见于甲状腺弥漫硬化型乳头状癌[141-142]（图3）。如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，可以评估为C-TIRADS 5类。若颈部未出现可疑淋巴结，则可根据临床经验评估为4B类以上甚至5类。  图3 特殊类型病例的C-TIRADS分类 A：几乎完全囊性结节，内伴碎屑回声，C-TIRADS 2，诊断：结节性甲状腺肿；B：海绵状结节，C-TIRADS 2，诊断：结节性甲状腺肿；C：桥本甲状腺炎背景下的白骑士结节，C-TIRADS 2，诊断：桥本甲状腺炎；D：超声表现相似的多发实性为主和囊性为主结节，C-TIRADS 3，诊断：结节性甲状腺肿；E：结节粗钙化导致的声影造成结节内部特征无法判断，C-TIRADS 4A，诊断：结节性甲状腺肿；F：伴暴风雪样微钙化的结节，C-TIRADS 5，诊断：乳头状癌；G：右侧甲状腺内与结节无关的暴风雪样微钙化，C-TIRADS 5，诊断：乳头状癌 推荐 推荐7：灰阶超声特征是判断甲状腺结节危险分层的最重要因素（A级） 推荐8：超声评估颈部淋巴结可提供甲状腺结节危险分层的重要信息（A级） 推荐9：根据医生经验、病史和特殊类型超声图像，可对基于计数法的C-TIRADS分类结果进行修饰（B级） 推荐10：多普勒超声、超声弹性成像和超声造影有时对分类具有补充作用（B级） 如前所述，在中国很多甲状腺手术的依据不是FNA结果，而是依据超声诊断报告，有时也结合其他相关临床依据。调查报告也显示，我国存在甲状腺良性结节和PTMC过度手术的问题。 正是考虑到目前我国不同等级医院的医疗水准相差较大，不同地域、不同文化程度的患者对疾病认知的差异也很明显，因此现阶段我们对于甲状腺结节处理原则的掌控体现出一定的灵活度，除了结节本身，还要考虑到地域差异、国民性格、文化传统和医疗制度。 遵循国际通行甲状腺结节诊治原则是我们未来努力的方向，因而本指南处理建议参考了美国、欧洲和韩国的指南[16,17,19]。专家委员会希望通过各方努力，使超声引导下FNA在我国能够得到广泛开展，减少良性结节和PTMC过度治疗的问题，减少患者的损伤和医疗资源的浪费。 1. 处理建议 (1)TIRADS 1类 无需处理结节相关问题。 (2)TIRADS 2类（恶性可能0%） 无需FNA。如果是囊性结节，囊肿过大导致压迫症状或出现美容问题时，可以超声引导下进行囊液抽吸。如果细胞学证实为良性囊肿，可给予化学消融治疗[16]。如果是囊实性结节导致症状或出现美容问题时，可有以下治疗选项： ①选择外科手术治疗； ②如果患者拒绝手术，可以在活检确认结节为良性时，进行超声引导下热消融减瘤术，甚至是消融灭瘤术[143]； ③如果结节过大压迫气管导致气管明显塌陷和变形时，原则上不建议热消融治疗。 (3)TIRADS 3类（恶性可能＜2%） 无需FNA。如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题时，在活检证实为良性的前提下，参考2类结节的处理原则。 (4)TIRADS 4A类（恶性可能2%~10%） ①如果结节＞15 mm，建议超声引导下FNA[16,17,19]； ②多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因素[144-148]，因此如果为多灶性4A类结节，或紧邻被膜、气管、喉返神经，则＞10 mm时可考虑超声引导下FNA； ③≤10 mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，可以选择随访； ④如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，在活检证实为良性的前提下，参考TIRADS 3类结节的处理建议。 (5)TIRADS 4B类（恶性可能10%~50%） ①如果结节＞10 mm，建议超声引导下FNA； ②如果结节紧邻被膜、气管、喉返神经，或为多灶性4B类结节，则＞5 mm时可考虑超声引导下FNA[20]； ③＜5 mm的紧邻被膜、气管或喉返神经的结节、多灶性4B类结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能和患者的焦虑程度； ④≤10 mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。 (6)TIRADS 4C类（恶性可能50%~90%） 处理建议同4B类结节。 (7)TIRADS 5类（恶性可能＞90%） 处理建议同4B类结节。如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，在技术上不存在困难的前提下，同侧甲状腺内任意大小的最可疑结节需行超声引导下FNA。 (8)TIRADS 6类（FNA证实为Bethesda 6类的结节；粗针活检证实为恶性的结节） 外科手术、热消融治疗或积极监控，详见下文。 2. 关于处理建议的说明 对于有甲状腺癌家族史、童年或青少年时期颈部辐射暴露史的患者，前面所述的FNA大小阈值可适当降低[2]。在确定每一具体个例是否行FNA时，还要考虑到患者的个人意愿和焦虑程度。 如果结节接受了甲状腺闪烁显像且显示为热结节或温结节，则不建议进行FNA，因为这些结节通常是良性的。一项研究表明，无论TIRADS分类级别高低，所有高功能甲状腺结节均为良性[149]。因而整合核素扫描和超声的信息可以避免不必要的FNA。 尽管C-TIRADS的4B、4C和5类结节的处理建议相同，但这些不同的分类可以提供临床医生和患者结节恶性风险的信息。专家委员会不鼓励也不倡导不经过FNA而仅根据超声危险分层直接手术治疗甲状腺结节的做法，但必须承认在我国这种状况将在今后一段时期内长期存在。 对于目前尚没有开展FNA的医疗机构，C-TIRADS的结节分类结果或许可以为外科医生决定是否手术治疗提供一定参考，但必须强调C-TIRADS分类的本意是确定哪些结节需要行FNA。希望在未来FNA能够得到广泛开展，减少我国甲状腺结节过度治疗的问题。 推荐 推荐11：不同恶性风险的甲状腺结节，当其大小达到相应阈值时应行FNA（A级） 推荐12：与甲状腺包膜、气管或喉返神经不相邻的≤10 mm单发可疑结节，可以在充分知情同意的情况下选择积极监测策略（B级） 推荐13：对于尚未实施FNA的医疗机构，C-TIRADS的结节分类结果可作为外科医生决定是否进行手术的参考（Ⅰ级） 报告应该简洁明了，重点突出。简述甲状腺回声质地，着重描述结节的超声特征，最后给出评估分类和处理建议。 使用词典中提供的术语来描述靶结节超声特征，术语前不要使用修饰语。没有必要使用全部的术语来描述结节，但应该使用确定C-TIRADS分类的5类术语，即方位、边缘、结构、回声和局灶性强回声。使用上述5类术语详细描述每侧叶和峡部C-TIRADS分类最高的结节，有时还需描述最大的结节。为了便于随访和确定是否需要行FNA，需要详细描述靶结节的位置和大小。当结节毗邻包膜时，需描述结节和包膜的距离信息[2,51-56]。 根据C-TIRADS分类结果提出结节的处置建议。处置建议考虑到了中国作为一个发展中国家的医疗资源和医疗成本问题。对于分类和大小达到FNA阈值的结节，原则上每侧叶推荐不超过1个结节进行FNA。对于不符合FNA条件而选择随访的患者，根据结节的分类、大小和位置，还有患者的焦虑程度，随访间隔为6~24个月，本专家委员会目前不建议制定和实施过于具体的随访间隔标准。 推荐 推荐14：应使用术语来描述结节，并在报告系统中给出分类和处理建议（A级） 推荐15：处理建议应考虑到中国作为发展中国家的医疗资源和医疗费用现况（B级） 如前所述，有越来越多的观点支持对低危PTMC采用积极监测而非手术治疗的策略，因而在C-TIRADS处理建议中，写入了相应的内容。积极监控的处置策略目前尚难得到广泛响应，这需要包括超声医生在内的我国医务工作者共同努力，让公众更多了解PTMC的相关知识。 近年来，随着激光、射频和微波等热消融技术的发展，越来越多的研究者尝试使用热消融技术治疗低危PTMC并取得良好效果[143,150-153]。专家委员会认为，如果结节活检证实为乳头状癌，在满足以下条件，并在充分知情同意的前提下，可行超声引导下热消融治疗：①癌结节直径≤10 mm；②癌结节为单发；③癌结节未累及气管，距离背内侧被膜1~2 mm以上（具体取决于术者的经验）；④无颈部淋巴结转移征象；⑤无远处转移征象[154-155]。必须清醒认识到，目前热消融治疗低危PTMC尚处于研究阶段，其远期疗效还有待进一步观察[56]，专家委员会将对此持续予以关注。 |
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