经直肠超声引导的前列腺穿刺活检最佳针数选择

文章摘要：在美国，前列腺癌是男性肿瘤相关死亡率排名第二的恶性肿瘤，尽管它的发病率在各地不尽相同，但仍在全球致男性肿瘤相关死亡疾病排行榜中占据第六的位置。前列腺癌筛查包括经直肠指检（digitalrectal

在美国，前列腺癌是男性肿瘤相关死亡率排名第二的恶性肿瘤，尽管它的发病率在各地不尽相同，但仍在全球致男性肿瘤相关死亡疾病排行榜中占据第六的位置。前列腺癌筛查包括经直肠指检（digitalrectalexamination,DRE）和前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen，PSA）检测，异常的筛查结果可能需要进一步的前列腺穿刺活检以明确诊断，经直肠超声（transrectalultrasonography,TRUS）引导的前列腺穿刺活检是2015年欧洲泌尿外科学会（EuropeanAssociationofUrology，EAU）前列腺癌诊疗指南推荐的标准方式。1989年Hodge教授提出了传统的6针法穿刺，随后逐渐演变为8针，近数十年里已有一系列临床数据证实更多的穿刺针数能提高前列腺癌的诊断率，但是穿刺是一种侵入性检查手段，本身也有一些并发症，如血尿、血性精液、排尿困难甚至感染、发热、尿储留等严重的不良反应，所以增加穿刺针数的同时也会增加相应不良反应的发生率。伊朗学者GhafooriM今年报道了一项前瞻性随机对照研究的结果，评估前列腺TRUS引导穿刺活检6针法、12针法和18针法的肿瘤诊断率和不良反应发生率，以探求最优化的穿刺针数。研究共入组了180例筛查发现DRE异常和/或PSA升高的患者，随机分为三组分别接受6针法、12针法、18针法TRUS引导前列腺穿刺活检。三组样本间的年龄、PSA水平分布均衡，由同一名影像科医师行前列腺穿刺术，术后48小时候随访患者尿路感染及排尿困难的症状。结果显示三组（6、12、18针法）TRUS引导下前列腺穿刺活检的肿瘤检出率分别为13.3%（8/60）、35%（21/60）和40%（24/60）。两两对比发现6针法和12针法、6针法和18针法组间的肿瘤诊断率存在统计学差异，P值分别是0.006和0.001；但是12针法和18针法两组患者间的前列腺癌诊出率没有显著差异（P=0.572）。感染是这项研究中被评估的重要不良反应之一，在6、12、18针法组中分别有17例（28.3%）、23例（38.3%）和35例（58.3%）患者发生穿刺术后感染，6针法和12针法组间患者感染的发生率没有统计学差异（P=0.254），但18针组的感染发生率显著高于12针和6针组，P值分别为0.028和0.001。前列腺活检穿刺是现阶段唯一能在术前确诊前列腺癌的方法，1990年代早期以6针法为标准操作，但由于较高的假阴性率，1990年代后期学界提出了增加穿刺针数能提高活检诊断率的假设。关于TRUS引导下的前列腺穿刺活检最佳针数一直没有明确的结论，学者们也在不断探索平衡诊断率和安全性的最佳穿刺针数。这个研究的结论认为TRUS引导下前列腺穿刺活检的最佳方案是12针法，虽然该研究总体样本量较小，但是排除了其他可能造成诊断偏倚的主要因素，如患者的年龄、PSA水平以及不同医师穿刺操作的差异，前瞻性比较了肿瘤诊断率和术后并发症的组间差异，所以研究的结果具有一定循证医学的证据效力。2015年EAU指南认为基线前列腺活检6针法穿刺并不足够，建议体积在30-40ml的前列腺体至少采用8针法穿刺，10-12针是指南推荐的数量，并且不推荐超过12针的穿刺。相信通过越来越多设计合理的临床试验的验证，参照国际权威指南及时更新的建议，临床医生会在穿刺活检的检出率和安全性间找到更为理想的平衡点。