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周一下午1点多，上海市胸科医院肿瘤科主任陆舜教授一路小跑下楼，“抄近路”穿过几条走廊，来到门诊4楼的诊室。候诊区空间不大，早已等候着一大批病人家属。在一些患者心中，陆舜就是“最后一根救命稻草”。 4月中旬是全国肿瘤防治宣传周。尽管在国际上，乳腺癌已取代肺癌成为最常见癌症。但在我国，肺癌的发病率和死亡率仍双双名列第一。陆舜说，化疗、放疗、手术、靶向及免疫治疗的多样化治疗策略，让临床医生更有底气说——“别怕，肺癌马上跻身慢性病队伍了，晚期不等于无药可救。”  图说：陆舜 舒大维 摄（下同） “不看病人就让我写方案，我真变神仙了” 陆舜是肺癌领域的知名专家，全国各地来求医的络绎不绝。“周一上午大查房，然后疑难病例讨论，下午出门诊……”中午时分，他和胸外科医生完成了前沿课题的讨论，到对面抽空游个泳，“工作太忙，病人太多，不锻炼真不行！”这个习惯，他坚持了十多年。下午再见陆舜，他果然精神百倍，走路带风，走进诊室即开始看病，毫不拖泥带水。 在门诊，病人和家属总是大包小包，带着厚厚的检查单，拎着写有全国各医院名字的摄片袋。很多病人辗转多家医院，病情较重、诊断未明、疗效不显、走投无路，才找到陆舜。而又因为陆舜这里治疗效果好，病人口口相传，找上门的就更多了。 南通的邵家姐弟满面愁云，姐姐开口说，“我们是姐弟仨，我弟43岁，确诊肺癌后用了两种化疗方案，效果都不好……陆医生，他还有救吗？”家属代诊的方式，陆舜并不推荐，但很多肿瘤病人由于身体原因，已经无法经历路途颠簸亲自来面诊，所以像这样的情况，并不少见。 仔细查看姐弟俩带来的材料后，陆舜摇了摇头，“方向错了，这种腺癌比较少见，当地医生可能不认识这个病。目前最适合的靶向药物国内还没有，下半年我们医院会有相关药物的临床试验，不知道是否赶得上。他治疗半年多了，留给我的时间也不多了……”一阵沉默后，姐姐的泪水掉了下来，陆舜也有些惋惜。“肺癌的治疗已经越来越成熟，但总有一些病人，治疗走了许多弯路。” 在过去，陆舜总是遇到这样的病人，“我的朋友，在您这里治疗效果好，我也想吃他这个药。”陆舜说，不同的肺癌治疗不一样，即便是一种病理分型的肺癌，每一位患者的病情也有差异。有的人先开刀再化疗，有的人先化疗再开刀。肺癌的治疗一定基于分型和分期，没有分型分期、没有活检的治疗是不科学的。而一般比较复杂的病人，最好先住院，做全面检查，给出综合性的方案，才能获得科学治疗。 60多岁的病人秦先生，标准治疗和免疫治疗均失败，家属十分着急，希望陆舜写个治疗方案带回老家。陆舜仔细看完，建议病人住进来。“这个病人很复杂，当地治疗失败，病情还在不断进展，最好能带过来……”家属不愿病人奔波，执意让陆舜写方案。“写个方案看起来容易，但副作用能不能耐受也不知道，方案是否获益也不能保证，病人都没看到，你就让我写方案，真当我是神仙啊？”  “肺癌已是慢性病，控制得好能活几十年” 一位专门从哈尔滨“打飞的”来看陆舜门诊的病人，抢到了当天下午的第一号。这位病人2014年肺癌开刀，每年一次检查。指标正常，肝功能也是好的，只是肺部有少许炎症，不需特别治疗。“正常生活，当地随访，根本没必要挂我的号，更不必专程来上海。”陆舜直截了当地说。但这名男子却说，“听你说没事，我才放心。” 还有一位30多岁的年轻女性，体检查出结节，好不容易挂上了门诊。“你的结节很小，不到5毫米，半年后随访一次，变大了考虑手术，没变化就让它去，每年拍个CT。”他告诉这位女士，结节靠吃药是吃不掉的，也没必要立即做手术。有很多人的结节“相安无事”很多年，也不影响生活，为什么一定非要把它“摧毁”呢？ 这些年，有关肺癌的医学知识铺天盖地，来找陆舜的病人和家属，大多数做足了功课。有的直接问，能否入组临床试验；有的因为耐药而来；还有的明明在当地治疗效果很好，却非要中途换个“更好的”医生。 陆舜说，患者在确诊的时候可以咨询两三个医生，制定好治疗方案很重要。但治疗最好还是固定在某个医生这里。如果治疗效果不好，可以考虑更换，但是千万不要在治疗过程当中不停地换医生，这对患者没有任何的帮助。 陆舜说，中国人中，不抽烟的女性肺癌发生率逐年上升，此外，肿瘤有一定家族遗传倾向。目前，肺癌的病理分型主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两类，其中非小细胞肺癌又分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌等。而肺癌的分期主要分为四期，其中I期对应着我们常说的早期，IV期即晚期。 “二三十年前看肺癌，看着看着，老张、老李就不来了，不用问，去世了。”陆舜说起一个令他印象深刻的案例。多年前，病房尽头住着一位生活在上海的宗教人士，他得了肺癌晚期，查房时很客气地说，“陆医生，我这里没什么事，你去看别的病人吧。”但是，查房刚结束，护士就来叫陆舜了，“病人不好了。”很可惜，没救回来。 这样的情况，现在已经极少发生了。科学在进步，尤其是这十几年来，肿瘤治疗的观念也已从杀灭肿瘤转为和肿瘤和平共处。即使到了晚期也不要绝望，现在抗癌五年、十年以上的患者并不鲜见。“我有好几个晚期病人，已经活了20多年。”来看病还要“凡尔赛”一下，“陆医生，我怎么还活着？” “你想要生存，肿瘤也是这么想的” 当然，来找陆舜看病的肺癌病人，都很关心耐药问题。陆舜分享了一句他个人非常喜欢的英文：“If you want to beat cancer，you must think like cancer.”也就是说，要攻克肿瘤，就要站在肿瘤的位置上思考。“你要生存，肿瘤也是这么想的，为了对抗药物，其需要不断进化，而耐药在某种程度上便是肿瘤细胞进化的结果。” 通常而言，一种靶向药物是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子起作用，所以只能抑制肿瘤生长的一条通路而已。当一条通路受到抑制时，肿瘤细胞会自寻新的生路，选择其他通路合成自身生长所需要的物质，久而久之可使分子靶向药物失去作用，从而产生耐药性。 “能有机会吃上靶向药，应该说是幸运的。”陆舜说，靶向药物只适合于体内存在相关基因阳性的患者，所以必须要做基因检测。而且可以肯定的是，几乎所有吃靶向药的，最终都会面临耐药。一旦耐药了就无药可救吗？其实也不是绝对的。“医生有很多处理方法，而且靶向药物也在不断更新。同时，临床上也遇到过耐药以后重新化疗的患者，过了一段时间再使用靶向治疗的时候，可能会再次有效。” 在上海市胸科医院，对于肿瘤药物的耐药性研究已从被动转变为主动。陆舜说，当一个药物还在进行临床试验时，耐药性研究已经开始。去年此时，陆舜领衔的一项临床研究获得成功，国内首个、世界第二的肺癌第三代EGFR靶向药阿美替尼获批上市。阿美替尼作为第三代的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），由我国自主研发，打破了晚期肺癌治疗耐药后只能依赖一种进口药的困境。今年，阿美替尼二线治疗纳入医保，符合条件的病人可以极大减轻经济负担。 不过，陆舜的探索脚步从未停止，他和团队已着手探索TKI+的应用，即三代TKI联合其他治疗手段。在肺癌的治疗领域，永远都要有超前意识。这个毕业于华师大二附中又高分考入上海医科大学的上海专家，从小自带“学霸”气场，喜欢挑战，“搞研究就是要做第一个，中国的肿瘤研究一定要走向世界。” 新民晚报首席记者 左妍 |
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