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临床表现： （1）病史： 间质性肺病是类风湿关节炎关节外损害的重要特征之一。约90%肺脏受累的患者，关节炎的发生先于间质性肺疾病。 （2）症状： 临床表现通常为非特异性，渐进性活动后呼吸困难和干咳较为常见。因为多发的关节炎严重地限制了患者的活动，呼吸困难可能到疾病晚期才出现。少数患者出现胸痛、发热和咯血。 （3）体征： 多数患者可闻及双下肺爆裂音。杵状指 （趾）的发生率低于IPF。 辅助检查： （1）影像学检查： 病变早期胸片多数表现为双下肺片状模糊影。随着疾病的进展出现致密的网状或结节影。晚期表现为纤维化和蜂窝肺。急性加重期在纤维区域可能出现新的模糊阴影。胸部HRCT评价肺间质病变较胸片更为敏感，有助于早期诊断。HRCT表现为磨玻璃影、网状阴影伴或不伴蜂窝影、牵张性支气管扩张和肺实变影。其他的影像学表现包括肺气肿、马赛克征和结节影。20%的间质性肺疾病患者同时伴有胸膜疾病。 （2）肺功能： 无特异性，与其他间质性肺疾病相类似。肺顺应性和肺容量降低，伴气体交换功能异常，一氧化碳总弥散量降低。 （3）支气管肺泡灌洗液： 伴有间质性肺疾病的类风湿关节炎患者BAL通常表现为中性粒细胞增多，而不伴有间质性肺疾病的类风湿关节炎患者BAL中淋巴细胞增多。 （4）自身抗体： 类风湿因子阳性见于90%以上的RA患者，但特异性不高。抗角蛋白抗体（AKA）见于60%～73% 的RA患者，有较高的特异性。抗核周因子抗体 （APF）见于48%～66%的RA患者，抗环状瓜氨酸抗体（CCP）见于48%～76%的RA患者，诊断RA的敏感性达60%～70%，特异性达90%以上。此外，抗Sa抗体和抗RA33抗体在RA患者的阳性率分别是34%～45%和25%～47%，但有较高的特异性。抗核抗体（ANA）、抗SSA和抗SSB抗体均可见于RA患者，在出现抗SSA和抗SSB抗体的RA患者多继发干燥综合征。 与IPF相比，类风湿关节炎所致的间质性肺疾病预后较好，肺功能恶化速度较慢，相当一部分患者未经治疗病情仍然稳定。但也有少数患者病情进展迅速。平均生存时间为3.5～4.9年。 病案1 邳某某，男，63岁。 2012年12月3日初诊。患者诊断为类风湿关节炎继发肺间质纤维化7年余，现胸闷气短，干咳少痰，夜间咳重，两胁胀满，腹胀，心烦易怒，关节疼痛。舌黯红苔白，脉弦细。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 生甘草10g 穿山龙15g 石韦10g 鸡血藤20g 红藤15g 柴胡10g 枳壳10g 赤芍15g 香附10g 灵芝15g 仙灵脾10g 巴戟天10g 莱菔子10g 槟榔10g 乌药10g 砂仁6g 14剂，水煎服，日一剂。 2012年12月31日二诊。患者服药后咳嗽减轻，主要为晚间干咳，两胁胀满，心烦易怒，腹胀。舌黯红少苔，脉弦细。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 生甘草10g 穿山龙15g 石韦10g 鸡血藤20g 红藤15g 柴胡10g 枳壳10g 赤芍15g 香附10g 灵芝15g 仙灵脾10g 莱菔子10g 槟榔10g 石斛10g 百合15g 丹参15g 30剂，水煎服，日一剂。 2013年1月28日三诊。患者服药后咳嗽明显减轻，仍有腹胀，胁肋胀满。舌黯红苔博白，脉细。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 生甘草10g 穿山龙15g 石韦10g 鸡血藤20g 红藤15g 柴胡10g 枳壳10g 香附10g 青皮10g 灵芝15g 仙灵脾10g 莱菔子10g 槟榔10g 乌药10g 莪术10g 木香10g 60剂，水煎服，日一剂。 2013年12月23日四诊。患者病情平稳，偶咳，时有气短，耳鸣，腹胀，大便干结。舌黯红苔白，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 当归10g 金银花15g 生甘草6g 穿山龙15g 石韦15g 鸡血藤20g 红藤15g 威灵仙10g 灵芝15g 巴戟天10g 仙灵脾10g 石斛15g 木香10g 枳壳15g 莱菔子15g 天麻20g 蝉衣10g 生石决明30g（先煎） 60剂，水煎服，日一剂。 对于原有类风湿关节炎又继发肺间质纤维化的患者，周教授认为其多责之阳气虚弱或肝肾不足，风寒湿等邪气痹阻，病邪在表不解，入舍于肺而成肺间质纤维化，《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也，……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，……”；周教授认为本病应辨病位在肺和肾，病情初期在肺，久病之后常常累及肾，病变多虚实夹杂。本案即属于类风湿关节炎继发肺间质纤维化，辨证属于肺肾两虚，痰瘀互阻，兼有肝郁气滞，在治疗原发病类风湿关节炎基础上，益气健脾补肾，化痰通络，生黄芪性甘微温，归肺、脾经，《本草逢原》“黄芪，能补五脏诸虚，银花性凉味甘，归肺胃经，通经脉而调气血，生黄芪与银花相合，黄芪固补收敛，银花通利血脉，扶正祛邪兼顾，益气解毒，通利血脉；当归、鸡血藤、赤芍养血活血通络；患者腹胀，两胁胀满，合用四逆散疏肝理气；乌药、砂仁温胃行气。对于此类疾病，周教授还强调早期诊断，早期治疗，若到晚期，肺之大部分出现蜂窝状改变，结构和功能已经丧失，无论西医还是中医，疗效均不佳，早期诊断治疗，采用辨病和辨证结合，参合中药药理研究结果，疗效卓著。 病案2 原某某，男，53岁。 2007年12月初诊。主诉：近1年来每因运动、骑车则气短喘憋，伴肩、腕、手指关节疼痛。在当地检查确诊为类风湿关节炎，继发双肺间质纤维化。用激素治疗，病情得到控制后逐渐减少激素用量，至2007年7月激素完全撤除，停激素后，自9月起关节痛加重，在宁夏某医院住院，按类风湿关节炎治疗，现每天服用强的松15mg，已近20天，每2周用1次环磷酰胺400mg，静脉滴注。2007年12月胸部CT检查报告示：双肺下叶间质改变。实验室检查回报：抗JO-1抗体阳性，抗核抗体1∶160，IgA 5.96g/L，类风湿因子45.3IU。患者现气短，动则喘息，关节疼痛，有晨僵，不咳嗽。舌黯红、苔黄腻，脉细数。嘱患者强的松改为每日15mg和10mg交替服。治法：益气活血，通络止痛。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 威灵仙10g 防己15g 千年健10g 桂枝10g 赤芍15g 白芍15g 桑枝15g 党参15g 苍术15g 白术15g 羌活10g 独活10g 穿山龙15g 络石藤10g 甘草5g 28剂，水煎服，日一剂。 2008年1月二诊。患者服药后气短、动则喘息有所减轻。舌黯红苔白，脉细沉。嘱患者强的松减量为每日10mg。 处方： 上方去千年健 加太子参20g。 28剂，水煎服，日一剂。 2008年3月三诊。患者关节酸胀，咳喘、气短有所减轻，下肢皮肤瘙痒。舌黯苔白，脉沉细。嘱患者强的松减量为每日10mg和5mg交替服用。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 威灵仙10g 防己15g 桂枝10g 太子参20g 赤芍15g 白芍15g 桑枝15g 党参15g 苍术15g 白术15g 羌活10g 独活10g 穿山龙15g 灵芝15g 甘草5g 28剂，水煎服，日一剂。 2008年4月四诊。患者服药后关节疼痛、咳喘均明显减轻。舌黯红苔白腻，脉沉细。嘱患者强的松减量为每日5mg。 处方： 上方去防己 加猪苓、茯苓各15g。 45剂，水煎服，每日一剂。 2008年6月五诊。患者服药后关节疼痛、咳嗽、气短、喘息诸症均减。舌黯苔白，脉沉细。嘱患者强的松维持每日5mg。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 威灵仙10g 猪苓15g 茯苓15g 桂枝10g 灵芝15g 赤芍15g 白芍15g 桑枝15g 党参15g 苍术15g 白术15g 羌活10g 独活10g 穿山龙15g 川芎15g 白果10g 45剂，水煎服，日一剂。 2008年7月六诊。患者已无不适主诉，眠可，纳可，大便每日1行。舌黯苔薄白，脉沉细。嘱患者强的松减量为每日5mg和2.5mg交替服用。 处方： 上方去白果、桂枝 加红景天15g、生地黄15g。 60剂，水煎服，日一剂。 2008年10月七诊。患者病情稳定，无不适主诉。舌质红苔薄，脉细。嘱患者停服强的松。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 威灵仙10g 猪苓15g 茯苓15g 地龙10g 灵芝15g 赤芍15g 白芍15g 桑枝15g 党参15g 苍术15g 白术15g 羌活10g 独活10g 穿山龙15g 红景天15g 石斛20g 60剂，水煎服，日一剂。 2008年12月八诊。患者已停止服用激素2个月，无明显不适感，劳累或活动后偶感气短，无关节疼痛酸胀，无晨僵。舌质红、苔白腻，脉细。胸部CT示肺内病变部分吸收，实验室检查类风湿因子阴性。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 穿山龙15g 地龙10g 威灵仙10g 羌活10g 独活10g 赤芍15g 白芍15g 猪苓15g 茯苓15g 党参15g 苍术15g 白术15g 灵芝15g 红景天15g 石斛20g 川牛膝10g 60剂，水煎服，日一剂。 2009年12月九诊。患者近日复查胸部CT示肺内磨玻璃样影全部吸收，无不适主诉。舌质淡红苔薄白，脉细。 处方：中药继服上方60剂，以巩固疗效。 无论是类风湿关节炎还是肺间质纤维化，都是难治性疾病，具有病程长、疗效差、易反复的特点。在治疗的过程中，经过辨证分析后，周教授牢牢抓住气虚血瘀，络脉阻滞的病机，给予益气活血，通络化痰的治疗总则，不被患者出现的虚假实证所迷惑，对于此类症状可给予对症治疗药物，但始终不离扶正的大方向，谨慎地选择治法方药，一旦确定即不轻易改变，只有坚持不懈才能取得长久的疗效，对于老年患者及慢性病的治疗，长期坚持守法守方显得尤其重要。 病案3 朱某某，女，52岁。 2009年11月3日初诊。患者因咳嗽9月余，伴关节疼痛2月来诊。2009年2月因咳嗽行胸部CT检查诊断为慢性支气管炎，肺间质纤维化，2月前出现关节肿痛，实验室检查类风湿因子阳性，C反应蛋白升高，已在外院应用激素进行治疗。现患者关节肿痛，喜凉恶热，四肢关节屈伸受限，咳嗽白痰，难于咯出，气短，上楼则喘，口干不欲饮，体倦乏力，大便干结。舌红苔黄少津，脉沉细。听诊：两下肺爆裂音。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 甘草5g 穿山龙15g 石韦15g 鸡血藤15g 青风藤15g 粉防己15g 威灵仙10g 桑寄生15g 川断15g 羌独活各10g 虎杖15g 广地龙10g 石斛15g乌梢蛇10g 赤芍15g 14剂，水煎服，日一剂。 2009年11月17日二诊。患者服药后咳嗽、关节疼痛均好转，仍关节屈伸困难，咳吐白痰，量多难咯，咽中痰滞，口舌干燥，恶热汗出，大便溏薄。舌黯红苔黄腻，脉沉细。 处方： 上方去虎杖 加葛根20g。 14剂，水煎服，日一剂。 2009年12月1日三诊。患者服药后症状减轻，时有咳嗽，痰多难咯，关节疼痛，大便溏薄。舌黯红苔黄腻，脉沉细。 处方： 上方去川断 加红藤30g。 28剂，水煎服，日一剂。 2009年12月29日四诊。患者关节疼痛减轻，偶咳，痰少，气短，恶热，汗出。舌红苔黄，脉细数。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤15g 穿山龙15g 石韦15g 浙贝10g 天竺黄10g 青风藤15g 威灵仙10g 红藤30g 络石藤10g 粉防己15g 桑寄生15g 葛根20g 石斛15g 赤芍15g 广地龙10g 甘草5g 28剂，水煎服，日一剂。 间质性肺病是类风湿关节炎关节外损害的重要特征之一，体力活动后呼吸困难和干咳常见，强调要早期诊断，早期干预，可以延缓或阻碍病情的发展，提高患者生活质量。该患者关节肿痛，四肢关节屈伸受限，为寒湿痹阻；气短，上楼则喘，关节痛，体倦乏力，为肺肾亏虚之象；结合舌红苔黄少津，脉沉细，辨证为肺肾两虚，痰瘀阻络。方选芪银三两三合用粉防己、威灵仙、桑寄生、羌独活、川断祛风除湿，补益肝肾。本案中虎杖的应用，周老常谓，虎杖，苦酸，性微寒，功效活血散瘀，祛风通络，清热利湿，《本草拾遗》：“主风在骨节间及血瘀”，同时又可泄热通便，作用较大黄通下缓和，选药精当，一药多用。 2.干燥综合征继发肺间质病 干燥综合征 （SjtSren’s Syndrome）是介于自身免疫性疾病和淋巴细胞增生性疾病之间，以腺体和腺体外器官淋巴细胞浸润为特征的临床综合征。临床三联征包括角膜结膜炎，口腔干燥和合并结缔组织疾病。干燥综合征经常发生肺脏损害。由于干燥综合征通常合并其他结缔组织疾病，因此难以区分肺脏损害是由干燥综合征还是其他结缔组织疾病引起的。肺部损害往往有多种类型混合存在，主要包括NSIP、OP、UIP、LIP、淋巴瘤、弥漫性肺间质淀粉样变等。 临床表现：干燥综合征合并肺脏损害的临床症状缺乏特异性，咳嗽 （41%）和活动后呼吸困难 （7%）是常见的表现。影像学：胸片通常表现为细网状或结节影。多数患者胸部HRCT显示支气管壁增厚伴磨玻璃影或小结节影。支气管肺泡灌洗液：肺泡炎分为两种类型，2/3的患者为单纯淋巴细胞性肺泡炎 （淋巴细胞大于18%，1/3的患者为中性粒细胞和淋巴细胞混合性肺泡炎 （中性粒细胞大于4%）。BAL异常的干燥综合征患者往往伴有更为广泛的腺体外器官损害 （肌炎，淋巴结肿大，肾脏或肝脏受累），血清γ球蛋白、β2微球蛋白、类风湿因子和抗核抗体水平显著增高。 治疗：糖皮质激素和免疫抑制剂对伴有腺体外器官受累的患者有效，联用糖皮质激素和硫唑嘌呤可以改善患者的肺功能。 病案1 国某某，女，57岁。 2007年6月26日初诊。干咳气短3年余。患者自2004年出现气短，干咳，自觉发热，夜间明显，汗出，易感冒，口干眼干，咽干舌燥，2005年3月在协和医院诊断为：干燥综合征，继发间质性肺炎。2007年6月18日胸部CT检查示：两肺广泛间质纤维化。现患者气短，动则喘甚，汗出，咳嗽少痰，口干舌燥，舌黯红苔白腻少津，脉细数。听诊：两肺均可闻及大量爆裂音。既往糖尿病病史，2004年以来口服强的松治疗，目前15mg、5mg间日口服。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 生甘草5g 旋覆花10g（包煎） 郁金10g 浙贝母10g 天花粉15g 生地15g 玄参15g 丹皮10g 赤芍15g 南沙参15g 紫菀10g 冬花15g 灵芝15g 白果10g 阿胶珠10g 28剂，水煎服，日一剂。 2007年7月27日二诊。患者服药后气短稍减，痰少难咯，口干舌燥，汗出，下肢酸，大便溏薄。舌红苔白，脉细数。嘱患者口服强的松剂量减为每日5mg。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 生甘草5g 旋覆花10g（包煎） 桔梗6g 浙贝母10g 天花粉15g 玄参15g 南沙参15g 麦冬15g 灵芝15g 焦白术15g 焦山楂15g 茯苓15g 白芍15g 白果10g 阿胶珠10g 28剂，水煎服，日一剂。 2007年10月9日三诊。患者服药后咳嗽、气短明显减轻，时有咳嗽，口舌干燥，胃脘胀满，嗳气，大便已成形。舌红少苔少津，脉弦细。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 生甘草5g 旋覆花10g（包煎） 桔梗6g 浙贝母10g 天花粉15g 炙杷叶10g 炙百部10g 紫菀10g 冬花10g 白果10g 阿胶珠10g 穿山龙15g 石韦15g 南沙参15g 桑叶20g 莱菔子10g 60剂，水煎服，日一剂。 干燥综合征是一种主要侵犯外分泌腺的慢性、炎症性、自身免疫性疾病，因唾液腺和泪腺受淋巴细胞浸润且累及全身多个系统组织，引起内脏损害。继发肺间质纤维化是常见的损害。该患者气短，动则喘甚，汗出，咳嗽少痰，口干舌燥，舌黯红苔白腻少津，脉细数，四诊合参辨证为气阴两虚，痰瘀阻肺。刘完素在 《素问玄机原病式》论述 “诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，治疗当益气养阴，清燥润肺，化痰通络。方用芪银三两三合清燥救肺汤，生黄芪、金银花、旋覆花、桔梗、浙贝母、天花粉益气清热化痰；生地黄、玄参配合麦门冬，补肾滋阴、润燥生津，当归补肝养血，使精血互生，肝肾同调。清燥救肺汤出自 《医门法律》，原方主治温燥伤肺，本案去大寒之生石膏，选桑叶轻宣肺燥，阿胶、麦冬润肺滋液，杏仁、枇杷叶泻肺降气，甘草调和诸药。诸药合用，使温燥之气得除，肺金之气阴得复，则诸证自解。 病案2 张某某，女，76岁。 2009年4月26日就诊。患者口舌干燥反复发作多年，3年前在外院诊断为干燥综合征，继发肺间质纤维化。现患者阵发频咳，气短，动则喘息，口干口黏，咯吐白痰，痰黏不易咯出，纳呆。舌黯红少苔，脉沉细数。 处方： 生黄芪20g 金银花15g 当归10g 生甘草10g 穿山龙15g 石韦15g 浙贝母10g 天花粉15g 南沙参15g 百合15g 石斛15g 麦冬15g 生麦芽15g 生山楂15g 女贞子15g 鸡内金10g 14剂，水煎服，日一剂。 本案患者为老年女性，多为更年期综合征，肝肾阴虚，失于调养，阴虚火旺，灼伤津液，年高脾胃虚弱，阴津化生不足，临床表现为口舌干燥，渴欲饮水，肾水不足则不能充养肺金，可见咳喘，痰黏，舌质红，苔少，脉沉细。本案辨证肺肾阴虚，痰瘀痹肺，治以益气养阴，化痰通痹，佐以消食健胃。方选芪银三两三配合南沙参、百合、石斛、麦冬益气养肺阴，穿山龙、石韦、浙贝母化痰通络，女贞子滋养肝肾之阴以充养肺阴，生山楂酸甘化阴。全方牢牢抓住肺肾两虚，阴液不足这一关键病机，共奏滋养肺肾，开痹化痰之功。 病案3 罗某，男，58岁。 2011年12月26日就诊。患者气短，动则喘息反复发作2年余，加重3个月，在协和医院诊断为干燥综合征，继发肺间质纤维化。2011年11月27日胸部CT示：双肺纤维化，纵隔多发淋巴结，冠脉钙化，肺动脉增宽，双侧胸膜肥厚。肺功能测定：限制性通气功能障碍。现患者胸闷憋气，气短，动则喘息，口干，晨起咯吐白痰，口唇紫绀，大便秘结，4～6日一行，眠差。舌黯红苔白腻，脉沉细。3年前曾患痛风。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 生甘草6g 穿山龙15g 石韦15g 浙贝母10g 瓜蒌30g 灵芝15g 红景天15g 川芎15g 红花10g 紫菀10g 款冬花10g 合欢皮30g 生晒参10g（另煎冲兑） 生地黄15g 生白术30g剂，水煎服，日一剂。 对于干燥综合征引起继发肺间质纤维化，要注重原发病的治疗。燥胜则干，气血津液不足，皮肤腠理、四肢百骸失于濡润，可见口干，脏腑津亏，肺燥则咳，大肠失润可见便秘，津亏则血行失畅，日久则血瘀，舌黯红苔白腻，脉沉细，辨证为肺虚津亏，痰瘀阻络，治以益气补肺，化痰通络，润肠通便。方选芪银三两三益气解毒活络，肺主治节，输布津液，肺朝百脉，通调水道，五脏六腑之津液皆由肺脏输布，紫菀冬花润肺化痰，宣肺布津，一药两用。生地、生白术健脾益气，滋阴润肠通便。对于老年人便秘，多为气虚津亏证，周教授常在补气健脾基础上，重用生白术，多则60～90g，用药指征为虚秘，疗效显著。 3.系统性硬化症继发肺间质病 系统性硬化症（Systemic Sclerosis，SSc）是一种以进行性皮肤增厚和纤维化以及内脏器官受累 （包括心脏、肺脏、肾脏和消化道等）为特征的系统性疾病。系统性硬化症可能发生多种肺脏、肺血管和胸膜疾病，与其他结缔组织疾病相比，弥漫性间质性肺疾病是系统性硬化症最为常见的肺脏表现，大约80%的系统性硬化症患者有弥漫性间质性肺疾病的表现。 临床表现：慢性起病，与其他间质性肺疾病类似，表现为活动后呼吸困难和咳嗽，干咳或咳黏液脓痰。咯血、胸膜炎和发热少见。体征：可闻及吸气末爆裂音，先出现于双肺的基底部，而后逐渐扩展至双肺中下2/3。少数伴发胸膜炎的患者可闻及胸膜摩擦音。 理化检查：①影像学：胸片：间质性肺疾病早期，胸片可以正常或表现为双下肺弥漫性线状阴影，随后逐渐出现对称性网状阴影。晚期可见蜂窝肺。HRCT有助于肺间质病的早期诊断，可见磨玻璃影（100%）、不规则的线条状阴影（90%）、小结节（70%）、蜂窝肺（33%）、牵张性支气管扩张（68%）、双侧胸膜增厚（45%）和纵隔淋巴结增大（15%）。②肺功能通常表现为限制性通气功能障碍伴气体交换障碍，肺总量、肺活量以及一氧化碳弥散量减低。③支气管肺泡灌洗液：2/3的患者中性粒细胞或嗜酸性粒细胞比例增高。淋巴细胞比例增高多数发生于疾病早期，中性粒细胞肺泡炎提示疾病进展，而淋巴细胞增多提示预后较好。④血清特异性自身抗体有助于疾病的诊断，其中抗血清抗拓扑异构酶 （SCL-70）抗体和抗着丝点抗体 （ACA）是诊断系统性硬化症最重要的自身抗体。 系统性硬化症所致的间质性肺疾病的预后好于IPF/UIP，中度限制性通气功能障碍的患者10年生存率为70%，重度限制性通气功能障碍 （肺活量小于预计值的50%）的患者10年生存率为55%。由于缺乏随机对照临床研究，目前经验性治疗方案是糖皮质激素和 （或）免疫抑制剂。 病案1 鲁某某，女，57岁。 2013年10月28日就诊。患者诊断为系统性硬化症已经8年，继发肺间质病变。现周身关节疼痛，双手指关节痛甚，遇冷变紧，气短，动则喘息，纳少，胃胀气多，烧心反酸，前半夜自觉身体发热，喜暖畏冷，口鼻眼干。舌黯苔少，脉沉细。实验室检查：抗核抗体 （＋），抗细胞浆抗体1∶320（＋），抗核小抗体（＋），血沉50mm/H；胸部CT示：双肺间质病变。 处方： 生黄芪20g 当归10g 桂枝10g 生甘草6g 炒苍术20g 炒白术20g 羌活10g 独活10g 威灵仙10g 鸡血藤20g 红藤15g 穿山龙15g 石韦15g 浙贝母10g 法半夏10g 蒲公英15g 炒枳壳10g 生麦芽15g 莱菔子10g 砂仁6g 14剂，水煎服，日一剂。 2013年11月16日二诊。患者服药后无明显不适，双手指关节痛甚，口干口渴，气短，动则喘息，烧心反酸减轻。舌黯红少苔，脉细滑。 处方： 生黄芪20g 当归10g 桂枝10g 生甘草6g 炒苍术20g 炒白术20g 羌活10g 独活10g 鸡血藤20g 红藤15g 穿山龙15g 石韦15g 浙贝母10g 炒枳壳10g 生麦芽15g 炒莱菔子10g 川牛膝10g 石斛15g 防己15g 威灵仙10g 28剂，水煎服，日一剂。 硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的，并可累及心、肺、肾、消化道等内脏器官的结缔组织病。本案患者属硬皮病继发肺纤维化患者，累及肺脏和消化道病变，《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……皮痹不已，复感于，内舍于肺”，周身关节疼痛，两手指关节痛甚，遇冷变紧，为阳虚寒凝之象，本案辨证为脾肾阳虚为本；寒湿外袭，痰瘀互结，阻滞经络，痹阻不通为标。周教授在多年临床观察及实践基础上，多以当归四逆汤为主加减治疗，针对胃胀气多，烧心反酸，加半夏降逆和胃，炒枳壳、生麦芽、莱菔子、砂仁化痰消食，理气和胃，浙贝母清热化痰，又可清胃郁热制酸。 病案2 刘某，女，48岁。 2010年6月7日初诊。患者1999年开始出现双手小关节痛，两手指遇冷苍白，雷诺氏征，类风湿因子阳性；2003年1 月7日协和医院皮肤活检病理示：硬皮病；同年发现肺间质病变，服用强的松治疗一年，现强的松半片/间日。现患者眼、口肌肉萎缩，口唇麻木，鼻端变尖，面部皮肤晦暗，手指末端肌肉萎缩，皮肤僵硬，手指关节活动受限，反复感冒，咽痛，咳嗽，痰黄，气短，汗出，心悸心慌，畏寒怕冷，胃胀反酸。舌淡黯苔白，脉沉细。现还伴有亚急性甲状腺炎，糜烂性胃炎。 处方： 生黄芪20g 当归10g 桂枝10g 生甘草6g 苍白术各20g 赤白芍各15g 羌独活各10g 片姜黄10g 威灵仙10g 甘松10g 黄精15g 生龙牡各30g（先煎） 仙灵脾10g 生地15g 丹参15g 盐知柏各6g 煅瓦楞子20g 砂仁6g 14剂，水煎服，日一剂。 2010年6月21日二诊。复查胸部CT示：双肺间质纤维化，右肺中下叶、左肺下叶弥漫分布网状影，左下肺几个类圆形透亮区，大者直径1.7cm，左上肺小结节影。患者服药后咳嗽减轻，仍面部皮肤晦暗，口眼周围肌肉萎缩，手指末端肌肉萎缩，皮肤僵硬，汗出，气短，两目干涩，胃胀反酸，大便溏薄，一日二行。舌红苔白，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 金银花20g 当归10g 桂枝15g 苍白术各30g 羌独活各10g 浙贝母10g 天花粉15g 威灵仙10g 仙灵脾10g 甘松10g 生龙牡各30g（先煎） 桑叶15g 焦山楂15g 黄精15g 炙甘草6g 煅瓦楞子20g 炒薏仁15g 28剂，水煎服，日一剂。 2010年8月8日三诊。患者服药后出现牙痛，背痛，龈衄，胃痛，反酸烧心，仍眼、口肌肉萎缩，鼻端变尖，面部皮肤晦暗，手指末端肌肉萎缩，皮肤僵硬，手指关节活动受限。舌红苔白，脉沉细。 处方： 上方去甘松、焦山楂、黄精、生龙牡 改桂枝10g，加党参15g、枳壳10g、黄连6g、炮姜6g、穿山龙15g、炙杷叶10g。 60剂，水煎服，日一剂。 2010年10月18日四诊。患者服药后胃痛，背痛大减，皮肤硬化晦暗处色泽变淡，仍有牙痛，龈衄，畏寒怕冷，多关节痛。舌淡苔白，脉沉细。嘱患者停服强的松。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 桂枝10g 苍白术各30g 羌独活各10g 浙贝母10g 天花粉15g 威灵仙10g 仙灵脾10g 穿山龙15g 党参15g 炮姜6g 黄连6g 焦山楂15g 积雪草15g 枳壳10g 盐知柏各6g 90剂，水煎服，日一剂。 2011年1月10日五诊。患者服药后关节疼痛减轻，气短减轻，仍眼、口肌肉萎缩，鼻端变尖，面部皮肤晦暗，手指末端肌肉萎缩，皮肤僵硬，指尖冰凉，自觉上火，牙痛龈衄，口干，咳嗽，黄痰，大便溏薄。舌淡苔白，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归15g 桂枝6g 苍白术各30g 羌独活各10g 浙贝母10g 天花粉15g 威灵仙10g 仙灵脾10g 穿山龙20g 石斛15g 玄参15g 党参15g 百合15g 生甘草10g 川牛膝15g 积雪草15g 黄芩10g 盐知柏各6g 90剂，水煎服，日一剂。 2011年5月2日六诊。患者服药后面部皮肤僵硬感减轻，手指僵凉减轻，咳嗽减轻，气短好转，吞咽困难减轻，背、肩、膝遇冷则痛，牙痛龈衄时作，耳鸣，口苦。舌红苔，脉沉细。在外院住院检查诊断为：重叠综合征；类风湿关节炎；系统性硬皮病；硬皮病性肺纤维化；反流性食管炎；高血压。肺通气功能重度损减，弥散功能降低。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 苍白术各20g 羌独活各10g 浙贝母10g 天花粉15g 穿山龙15g 仙灵脾10g 巴戟天10g 石斛15g 百合15g 玄参15g 积雪草15g 川牛膝15g 党参15g 盐知柏各10g 生甘草10g 60剂，水煎服，日一剂。 2011年7月8日七诊。患者服药后手指僵凉减轻，咳嗽减轻，气短好转，牙龈、鼻腔时有出血，口干咽干，关节仍痛。舌红苔白，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 红藤15g 苍白术各15g 仙灵脾10g 巴戟天10g 穿山龙15g 石斛15g 百合15g 玄参15g 川牛膝15g 积雪草15g 生地15g 浙贝母10g 煅瓦楞子30g 仙鹤草15g 盐知柏各6g 三七粉3g（冲服） 60剂，水煎服，日一剂。 2011年9月30日八诊。患者服药期间外感一次，咽干咽痛，咳嗽，气短，喘息，口干，汗出，胃酸反流，胃脘隐痛，大便溏薄。舌红少苔，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 忍冬藤20g 当归10g 鸡血藤20g 红藤15g 焦白术15g 仙灵脾10g 巴戟天10g 灵芝15g 红景天15g 穿山龙15g 石斛15g 玄参15g 川牛膝15g 积雪草15g 煅瓦楞30g 桑叶15g 百合15g 盐知柏各6g 90剂，水煎服，日一剂。 2012年2月20日九诊。患者咳嗽、喘息好转，面部、口周皮肤萎缩，手指末端皮肤萎缩，两目干涩，口干咽燥，自汗出，易感冒，嗳气，反酸，胃胀，吞咽不顺畅。舌红苔薄白，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 炒白术15g 防风10g 当归10g 鸡血藤20g 红藤15g 灵芝15g 红景天15g 白芍15g 穿山龙15g 石斛15g 黄芩10g 金荞麦15g 南沙参15g 半夏10g 旋覆花10g（包煎） 积雪草15g 煅瓦楞子30g 桑叶20g 生甘草5g 90剂，水煎服，日一剂。 2012年5月28日十诊。患者仍面部、口周皮肤萎缩，口咽干燥，吞咽不顺，胃胀发凉，嗳气，反酸，大便溏薄。近日胃镜检查结果示：反流性食管炎，慢性胃炎。舌淡苔白，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 当归10g 焦白术20g 鸡血藤20g 红藤15g 桑寄生15g 葛根20g 灵芝15g 红景天15g 白芍10g 穿山龙15g 石斛15g 金荞麦15g 黄芩10g 南沙参15g 积雪草15g 半夏10g 炮姜6g 黄连6g 炙甘草5g 90剂，水煎服，日一剂。 2012年9月17日十一诊。患者仍面部、口周皮肤萎缩，手指皮肤萎缩僵硬，手足心热，夜间加重，心烦易怒，失眠，咽干口苦，胃胀，嗳气。舌红苔白，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 当归10g 焦白术20g 鸡血藤20g 红藤15g 葛根20g 灵芝15g 红景天15g 穿山龙15g 石斛15g 黄芩15g 南沙参15g 积雪草15g 炮姜6g 黄连6g 威灵仙15g 半夏10g 地骨皮15g 合欢皮30g 炙甘草6g 60剂，水煎服，日一剂。 2012年11月27日十二诊。患者的硬皮病病情逐步好转，病变皮肤变软，关节时痛，仍五心烦热，失眠，气短，易感冒，口苦咽干，吞咽不顺，胃胀反酸。舌黯苔白，脉沉细。 处方： 上方去南沙参、炮姜 加莱菔子10g、煅瓦楞子30g。 120剂，水煎服，日一剂。 2013年5月13日十三诊。患者的硬皮病病情稳定，持续好转，手指关节时痛，发僵发凉，自汗出，易感冒，胃胀胃痛，反酸，大便溏薄。舌红苔薄黄，脉沉细。 处方： 生黄芪20g 当归10g 炒白术20g 鸡血藤20g 红藤15g 葛根20g 杜仲10g 黄芩15g 赤白芍各10g 桑寄生15g 桂枝10g 天麻10g 桑叶20g 天竺黄10g 贯众6g 生甘草10g 积雪草15g 石斛15g 威灵仙10g 60剂，水煎服，日一剂。 2013年7月15日十四诊。患者的硬皮病病情稳定，持续好转，手指、腕关节冷痛，微咳，气短，胃痛，反酸。舌淡苔白，脉沉细。 处方： 上方去桑寄生、天麻、桑叶 加姜黄10g、细辛6g、元胡10g。 120剂，水煎服，日一剂。 2014年3月3日十五诊。患者硬皮病病情稳定，持续好转，现双手、双膝关节时有疼痛，畏寒怕冷，自汗出，易感冒，耳鸣耳聋，五心烦热，健忘，胃痛，反酸，口干口苦。舌淡苔白，脉沉细。 处方： 生黄芪30g 当归10g 鸡血藤20g 红藤15g 苍白术各20g 威灵仙10g 姜黄10g 葛根20g 黄芩20g 桑枝15g 桑寄生15g 桂枝10g 石斛15g 百合15g 玄参15g 麦冬15g 焦山楂15g 茯苓15g 生甘草10g 60剂，水煎服，日一剂。 该患者为硬皮病继发肺间质纤维化、反流性食管炎等多系统病变，属于疑难病，硬皮病寒证多、热证少，对于门诊患者，大部分是寒热错杂，虚实夹杂。该患者长期门诊治疗，贵在长期坚持而获效，治则以温阳散寒，化痰通络，健脾和胃为法，以当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤为基本方加减，苍术、白术、威灵仙、羌活、独活散寒通络止痛；红藤、鸡血藤活血通络；旋覆花、半夏降逆和胃；若合并感染出现咳嗽黄痰，加金荞麦、天竺黄、浙贝母清肺化痰止咳；合方祛邪扶正，气血同调，化痰祛瘀兼顾。本案主要特点为积雪草的应用，周教授认为久病多瘀，瘀久化热，积雪草苦辛寒，功擅清热利湿，消肿解毒，如 《神农本草经》谓：“主大热，恶疮，痈疽……”。周教授精熟岐黄本草理论，临诊时善于辨证与辨病有机结合，治疗中运用现代中药药理研究成果，如当归四逆汤有调整血液循环、改善末梢微循环、促进消化功能、缓解肠痉挛等作用；积雪草有改善微循环、抗肝纤维化作用。 4.肺血管炎 血管炎是血管壁及其周围的炎症伴有或不伴有坏死，导致受累血管不同程度的狭窄或破坏，使之支配的组织器官发生缺血性损害的一组异质性疾病。血管炎的临床表现取决于受累血管的部位、类型、大小与狭窄程度。临床上多数血管炎是原发性的，常称之为系统性血管炎（systemic vasculitis）或血管炎病（vasculitides），其年发病率为20～100/百万，还有一些血管炎与结缔组织疾病、感染、药物反应和肿瘤 （淋巴瘤）等相关，称为继发性血管炎。 肺血管炎通常是系统性血管炎的肺部表现，有时血管炎可能仅涉及肺脏，肺血管炎也可能继发于结缔组织疾病等疾病。肺血管炎通常累及血管壁的全层，炎症起源于血管壁，同时累及周围组织，病理特征为：①肺血管的炎性细胞浸润，管壁纤维素样坏死，血管内膜增生，血管周围纤维化，导致肺血管狭窄或闭塞，继发性血栓形成加重血管阻塞；②肺实质也有类似细胞浸润，并伴有广泛的组织坏死和空洞形成；③邻近肺组织可以产生非特异性的病变反应，如闭塞性细支气管炎和肺间质炎症或纤维化。 影响肺脏的原发性系统性血管炎主要包括肺脏毛细血管炎和抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA）相关的血管炎性疾病——韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征和显微镜下多血管炎。 肺血管炎为一组疾病，由于侵犯的血管和器宫不同，可产生不同的临床表现，形成不同的临床类型。通常包括系统性症状和肺脏受累的症状。典型的白细胞血管炎疾病初期多表现为发热、乏力、关节痛和皮肤病变；结缔组织疾病和结节性多动脉炎也常出现皮肤和关节病变；肉芽肿性肺血管炎主要表现为呼吸困难和咳嗽；出现上呼吸道症状，如鼻窦炎等症状支持坏死性肉芽肿血管 |
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