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张某，男，56岁。2011年9月22日初诊。 主诉：头晕懵重伴耳鸣2个月余。 病史：2个月前，因天热时全身出湿疹，输液治疗时用电扇吹风，开始出现头晕懵重如裹伴耳鸣，头晕懵重时轻时重，耳鸣不停，夜间尤重，严重时影响睡眠，因耳鸣而心烦焦虑。曾多方治疗无明显疗效。求治。 刻诊：头晕懵重，耳鸣，颈项僵硬不适，无头痛，无干呕，无寒热，时出虚汗，口不苦，咽干口燥，但只用水漱口而不欲饮，纳可，二便调，舌质暗嫩，边有齿痕，舌下瘀斑，舌苔薄黄腻水滑，脉沉弦微数。 六经脉证解析：头晕，耳鸣，颈项僵硬不适，出虚汗，咽干，舌苔薄黄，脉弦微数，为少阳中风证。 口燥，只欲漱水而不欲饮，舌质暗，舌下瘀斑，脉弦，为瘀血。 头懵重，舌质嫩，舌苔腻水滑，脉沉弦，为太阴水饮上蒙清窍。 六经辨证：少阳中风证，兼夹饮、瘀。 病机：内外表里气机失畅，瘀热伤津。 治疗：小柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡24g，黄芩9g，党参9g，旱半夏20g，炙甘草9g，桂枝15g，茯苓30g，丹皮15g，桃仁15g，赤芍30g，石菖蒲30g，生姜30g（切片），红枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者说，药后诸症减轻，头晕懵重好转，耳鸣减轻，耳内还时有一阵阵儿的闷塞感，睡眠仍然不安。上方加炒枣仁30g，继服4剂。 三诊：患者很高兴，诉白天耳鸣和闷塞感明显好转，只是夜静时还有耳鸣，仍然有阵发性头晕懵。颈项僵硬不适仍有但已减轻，时出虚汗，咽干，舌质暗嫩，边有齿痕，舌下瘀斑，舌苔白腻水滑，脉沉弦。 六经辨证：少阳太阴合病。 病机：内外表里气机失畅，水饮上犯。 治疗：小柴胡汤合苓桂术甘汤加味：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，法半夏30g，炙甘草15g，桂枝20g，茯苓30g，生白术15g，石菖蒲30g，炒枣仁30g，生姜30g（切片），红枣8枚（掰开）。此方共服8剂，痊愈。 六经方证病机辨析思路 该案患者是因为外感风邪，由太阳传入少阳半表半里，少阳之邪阻于孔窍及中、上焦之间的气机出入通道，致使孔窍内外及上下通道的气机不利，气化不能上达，津液不能得下，又夹杂瘀、饮而致头晕懵重、耳鸣、颈项强、咽干口燥诸症。 该案主症就是少阳中风证，至于饮和瘀都是兼夹症。 证候病机关键在于内外表里气机不畅，瘀热伤津。治疗重点就主要着眼于疏导通利，兼祛瘀饮。 病人口燥咽干，可为少阳病气化不能上达之证，而口燥咽干、但漱水不欲咽，病机就是瘀血内阻了。 漱水不欲咽，也就是常说的口干不欲饮，指病人口燥咽干，只想用水漱口，而不欲咽下。常见于瘀血内阻或热性病热入营血分的病证，其病机一是气不化津，二是瘀血阻滞。 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第202条说：“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”这说的就是气不化津。阳明热伤了气，气不能化水为津液。胃中有停水，所以口干不欲饮。 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中说：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”这一条中“口燥，但欲漱水不欲咽”所说的就是瘀血内阻的病状。体内有血瘀，经络血脉阻滞，影响了津液的疏布上达。 故一诊方用小柴胡汤和解表里，通利孔窍，疏导少阳之邪。 合桂枝茯苓丸兼祛瘀饮互阻。 加石菖蒲，以其芳香为用，其性走窜，善能化湿浊之邪，而有豁痰宣壅、开窍通闭之功。《本经》说菖蒲：“味辛温。主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘不迷，或延年。”加之以振清阳之气而助治疗头懵耳鸣。 二诊加枣仁，宁心安神以疗心烦而眠不安。《本经》说酸枣仁：“味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛，湿痹，久服安五脏，轻身延年。”主邪结气聚、安五脏的功能，有助于治疗头晕、耳鸣、失眠。 三诊仍有阵阵头晕懵，考虑除了少阳未罢外，多与水饮上犯有关，故加重小柴胡汤的量，又合苓桂术甘汤加强化饮降逆之力。 有是证用是方，明确辨证，方证相应，疗效彰明。 作者：毛进军 |
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