补法治疗头痛剧烈难忍 – 经方派

读医案：误表戴阳案

第一个案例是出自《谢映庐医案》。患者叫陈怡太，是个年老体弱，以劳力工作为生的人。

一日得了伤风去看病，医生一看，患者头身疼痛，发热畏寒，素体又比较虚弱，那应该扶正解表嘛，于是就开了2剂败毒散。患者服后也确实是出汗了，却是大汗如雨，并且舌干如刺，面色赤红，神志昏沉。

谢映庐接诊时，这个患者已经出现了小便不利，大便不通，全然一派热极的表现。他心知这是因为患者年高，体内阴气已经很衰弱了，前医误用汗法解表后，阴液愈涸，因此出现了舌刺、口渴等症状。

切脉后又发现，患者脉虽洪大，却按之寂然，虽没有急疾之象，但恐怕已是元气随大汗而脱导致的戴阳证。

这个患者已经受不起再一次的尝试了，必须一击即中。那该用什么方治疗呢？谢映庐审慎地思考着，他想到了真武汤，但是患者津液已经衰竭，辛温药有伤阴液之嫌；又想到了滋阴，但是甘酸药又不能回阳救急。

后来想到独阳不生，孤阳失所，上浮外越，必须要用扶阳之药，兼顾滋阴。

意欲行真武坐镇之法，但津液内竭，难受辛温之亢味；将欲与生脉救阴之意，而甘酸之药，其何以回垂绝之元阳。继思独阳不生，盖阳无阴，则孤阳失所，而飞越戴出矣，必得扶阳之药，而兼济阴可也。

于是开了益元汤回阳生阴。处方：熟附子5分，干姜5分，黄连5分，人参5分，五味子9粒，麦冬1钱，知母1钱，葱3分，甘草3分，艾3分。

药一下咽，果获熟睡，舌刺也减少了。喝了第2剂之后，热退身凉，汗收食进，与理阴煎数服而康。

读医案：内伤头痛也剧烈

我们继续看第二个医案，也是个被误治的案子，这次负责力挽狂澜的，是东垣弟子罗天益。

在某年二月，罗天益接诊了一个姓杨的患者，六十一岁，主诉是头痛，并且疼的很厉害，白天晚上都不能好好休息。

按照李东垣说的“内证头痛，有时而作，有时而止；外证头痛，常常有之，直须传入里实方罢。”我们很容易把这个病例辨为外感头痛，是吧？

但是在辨证之前，我们先来看看患者的病情是怎么一步步发展到如此地步的。

患者刚开始得病的时候，只是头昏头闷，有一点头痛，疼的也不厉害。但是医生当即就诊断了，这是个外感伤寒，那就用发汗开表的药使患者发汗呗。

出乎意料的是患者是出汗了，但是头痛非但没止，反而加重了。接着，医生一看，觉得这外感寒邪太重了，发一次汗没能完全解决问题，于是又用药发了一次汗，结果就是患者头越来越痛。

另外值得一提的是，在患者返程的路途中，每过一个郡邑，都会召当地的医生来给他治病。无独有偶，每个医生基本上都是按外感头痛来治疗的，患者头疼的越来越厉害了，甚至晚上都睡不好。

可怜的杨姓患者痛苦不堪，这才找来罗天益给他看病。罗的思路和之前的医生截然不同，并没有过多关注剧烈头痛这个明显的症状，反而问他还有什么其他症状。

患者就说了，自己怕冷，还怕风，并且不想吃饭。四诊过程中，罗天益发现病人脉是弦细无力的，并且说话很少，说不了两句就开始喘气。

罗天益心中了然，诊断这是内伤头痛，而不是外感头痛，于是开了一张叫顺气和中汤的方子，处方是这样的，黄耆一钱半，人参一钱，炙甘草七分，白术、陈皮、当归、白芍各五分，升麻、柴胡各三分，细辛、蔓荆子、川芎各二分。

服了一次病症就缓解了一半，服了两次病症完全好了。

罗天益为何把剧烈头痛辨为内伤病证？

外感、内伤头痛的病机又是什么？

思考：临证需先明外感内伤

现在临床上很多医生都是根据症状作为依据，来判断某一个病症属于外感还是内伤，这样辨证是准确的吗？

大家可以思考以下几个问题。

1、看到头身疼痛、发热畏寒，为什么不能简单的诊断为外感风寒？病案中未提及病初的舌、脉，如果有舌、脉记录，我们该怎么考量？

2、患者年老体衰，还从事体力劳动，考虑到体虚气弱，我们怎么合理处方？

3、当患者既有体虚又有外感时，我们又该怎么考虑？

阅读这两则医案，我们得出一个结论：我们应该通过临床表现背后的理，去分辨外感内伤病，而不是用对比相应症状的方式去辨别。

本文病案整理自《谢映庐医案》、《卫生宝鉴》。作者/谢映庐、罗天益