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门脉高压是肝硬化失代偿期患者典型的临床表现，可导致食管胃底静脉曲张，难治性腹水，肝性脑病。大约24%-80%的肝硬化病人会发生食道胃底静脉曲张，一旦曲张的胃底静脉发生破裂，6周内死亡率可高达15%-20%，一年内再发出血的病人死亡率更是高达40%。目前针对门脉高压的治疗包括手术，介入以及药物治疗。本文主要是讨论门脉高压的介入及药物治疗，手术治疗不在本文讨论的范围内。 门脉高压的形成机制 目前认为有以下二大机制导致门脉高压的发生： 后向血流学说：肝内血流循环障碍及门体侧支循环开放均可引起门脉血管阻力增加，门脉血管阻力增加是门脉高压的动因。 前向血流学说：一氧化氮（NO)，胰高血糖素，前列环素等扩血管物质的增加可导致外周血管扩张，使内脏循环处于高动力循环状态，增加门脉血流。有研究认为，在门脉高压的形成中，前向血流学说占40%，后向血流学说占60%。 介入治疗 门脉高压的介入治疗包括内镜下的胃底静脉栓塞、套扎术与TIPS手术。 ESVD即内镜下精准食管胃静脉曲张断流术 ESVD即内镜下精准食管胃静脉曲张断流术，具有简单、安全性相对较高、止血迅速等优点，对于患者肝功能具有一定的改善作用，常用于重度中度食管静脉曲张的一二级预防和急诊治疗，具有止血效果显著的优点。临床研究中ESVD治疗的有效率高达95.2%左右，值得在临床中开展使用。ESVD结合静脉套扎术或硬化剂注射效果会理想 ，可有效延长复发时间。 TIPS（经静脉肝内门-体静脉支架分流术） TIPS手术，中文名称为经静脉肝内门-体静脉支架分流术，属于治疗门静脉高压症，即食管胃底静脉曲张的介入手段之一。其原理是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。与外科门体静脉分流术相比，该手术具有创伤小，成功率高，降低门脉压力可靠，能同时进行断流术，并发症少等优点。另外，应用介入微创技术可以调节分流道的大小，适应不同的个性需要，从而避免分流过度，降低肝性脑病的发生率。该手术技术成功率可以达到95%以上，临床疗效方面，该手术对于活动性静脉曲张破裂出血，即刻止血成功率达到了90%-99%；一年的预防复发出血的有效率在70%-85%。 TIPS的主要难度在于无法预测由于肝实质通道内或肝静脉流出道内的假性内膜增生后分流出道的通畅程度，支架狭窄的发生率为18%-78%不等 。 内科药物治疗 血管升压素 血管加压素（Arginine Vasopressin， AVP）又称抗利尿激素、精氨酸加压素，是一种由下丘脑合成的九肽化合物，对于渗透压的调节、心血管系统调控以及内稳态的维持起着非常重要的作用。AVP受体有三个亚型，V1、V2和V3。V1受体分布于多种细胞包括血管平滑肌细胞，V1受体的激活引起血管收缩。特利加压素是特异性V１受体激动剂，其主要作用是激活V１受体，通过降低内脏血流量和心排血量，减少门静脉血流ꎬ从而降低门静脉压和曲张静脉压力，减少胃食管出血。AVP也可导致全身血管严重收缩，使外周循环阻力增加，心排血量降低、心率减缓、冠状动脉血流减少ꎬ可诱发或导致心肌缺血。 生长抑素类药物 生长抑素为14肽激素，半衰期为1.2分钟-4.8分钟，可降低门静脉压力及侧支循环血流量。缺点是需要连续给药，针对高危患者，剂量越大，疗效愈好。 长效生长抑素如奥曲肽、伐普肽、兰瑞肽，克服了生长抑素的半衰期短的缺点，可长时间减少门脉高压患者的餐后内脏血流量。生长抑素在控制静脉曲张出血方面的作用效果与精氨酸加压素相似，但无器官缺血等不良反应，安全性高于加压素。但生长抑素的治疗效果并不优于特利加压素，且两者合用无增益效应。 非选择性 β 受体阻断剂（NSBB） NSBB如普萘洛尔，纳多洛尔可通过竞争β受体抑制内脏血管的舒张，减少心排血量和门静脉血流，降低门静脉压力，从而减少曲张静脉的出血率。有研究表明，NSBB并不能逆转已经曲张的静脉，但可以预防正常静脉发展为曲张静脉，并降低曲张静脉的出血率。卡维地洛是一种非心脏选择性血管舒张β 受体阻滞剂，同时也有一定的抗 α１肾上腺素能作用。有研究发现，卡维地洛控制门脉高压的疗效与普萘洛尔类似。在临床应用中，NSBB需要长期服用，停药后其降低出血率的效果迅速消失。 降脂药 非诺贝特：非诺贝特为第三代苯氧乙乙酸类调血脂药物，可以通过激活核受体，如过氧化物酶激活型增殖体受体（PPAR），促进eNOS复偶联，在肝纤维化大鼠中，PPAR-a激动剂非诺贝特可有效缓解肝纤维化，增加NO的生物活性，降低门脉压力。非诺贝特是一个非常有潜力的降低门脉压力的药物。 门脉高压会导致严重的后果，需要尽早的予以解决。介入治疗与药物治疗需要综合运用，优化治疗方案，尽最大可能提高患者的生存时间。 |
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