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我们经常都在讨论透析管路密闭式预冲的时候，动脉壶和静脉壶保留多高的液面合适？或者是不是有指南和循证指导？我们是否也一直在纠结于2/3，3/4，全满等这些液面高度的要求？动静脉壶液面位置与透析凝血有多少相关性？ 我们经常会听见透析的肾友咋呼道，“护士护士，你把这个壶那个壶壶的血液给我灌满”、“护士护士，血冲到小管子了，你赶快给我推下去，一会要凝血的”……如此等等。我们也纳闷动静脉壶的液面究竟注满多少合适，是2/3满,3/4满，还是液面与壶颈齐平刚好注满合适？ 关于动静脉壶研究内容 静脉壶液面高度静脉壶液面高度不同其发生凝血的概率也不同。 从血流动力学角度来讲:①血液输入端管路位于血液液面之上时,血液容易形成湍流，易在静脉壶壁处发生凝血;②血液输入端管路位于血液液面之下，但未充满整个静脉壶时，上方血液相对静止，易于在静脉壶上端形成纤维蛋白环，导致上端静脉壶凝血；③静脉壶全满时,血液在上端与血液输入端管路相对静止，易于在血液输送端管路凝血,且不利于观察。 调整静脉壶的液面高度,使血液输入端管路位于血液液面之下，可避免形成'气一液接触平面'。保持合适的静脉壶血液平面对预防体外循环的凝血有一定的作用,Dirkes等建议静脉壶血液平面保持2/3水平。 密闭式预冲（膜内预冲）时，管路与透析器进行排气，左手拿起生理盐水流经侧管，右手拧松侧管上的白色小帽（不脱离侧管），观察管路排气，液体达到管口不溢出瞬间拧紧白色小帽，右手将侧管的小夹子推到管路根部并夹闭管路。同法，进行肝素管排气。 动脉壶排气：待液体流入动脉壶3/4处将动脉壶正置并安放在动脉壶的支架上；静脉壶排气：待液体流入静脉壶与监测面平行时，预冲键自动转换为复位键不需要调整液面的高低。透析器膜内排气：双手轻轻揉搓透析器，并轻拍透析器上方，排尽气泡后放回支架。 静脉壶的特殊构造决定了其凝血的程度，静脉壶的内置滤网结构，使体外循环的微小血栓易在此处聚集。Balwin研究了CBP静脉壶血液不同流向对静脉壶凝血发生率的影响，对比了血液从顶端垂直流入与血液从静脉壶侧面流入的静脉壶凝血情况，结果发现静脉壶凝血发生率差异无统计学意义。 临床高危出血及术后患者，常常采用等渗盐水冲洗管路以延长体外循环管路的使用寿命，Panphanho等研究发现体外循环管路凝血大部分发生在静脉壶中，而不是在滤器中。 解放军南京总医院推荐，无肝素抗凝透析患者于滤器前冲水100ml/1h；肝素抗凝透析患者于滤器前冲水 100ml/2h。当等渗盐水稀释至静脉壶时观察静脉壶的颜色及凝血情况，观察时禁止将静脉壶取出揉搓，防止静脉壶附壁血栓掉落至滤网，加重静脉壶凝血。 当动、静脉血路滴壶液面过低，需将液面调高时，首先将备用无菌注射器内针栓推到注射器的顶端，使注射器内容积为'0'，然后将注射器与动、静脉血路滴壶顶端游离短管相连接，打开短管上的夹子，抽吸动、静脉血路滴壶内的空气，使液面上升至所需高度，关闭夹子，取下注射器即完成操作。 当动、静脉血路滴壶液面过高，需将液面调低时，首先将备用无菌注射器内抽取适量空气，然后将注射器与动、静脉血路滴壶顶端游离短管相连接，打开短管上的夹子，向动、静脉血路滴壶内推入空气，使液面下降到所需高度，关闭夹子，取下注射器即完成操作。 静脉壶位于静脉血路上,用来捕捉从上游进入血路管的空气,并且安装在有空气探测器静脉壶夹中。静脉壶是血路管发生堵塞常见的部位,其原因是静脉壶有特殊的结构与液面要求： ①静脉壶中存有35mL~45mL的血液,壶内血液 流 动 迟 缓,血液在此处发生涡旋,易形成血栓；②静脉壶内设有滤网,体外循环其他部位形成的微血栓随血流流入静脉壶,逐渐聚集形成血凝块堵塞滤网；③因静脉壶放置在透析机的有空气探测器静脉壶夹中,不能被随意取出进行观察;④静脉壶内的血液液位应该控制在2/3高度,便于观察,但形成“气-血”接触面,对血栓形成有促进作用；⑤静脉壶位于体外循环的末端,血液离体时间相对较长。 本组（总50例）病例19例在治疗2小时后压力值逐渐上升，13例在治疗2小时时压力值明显升高，6例予以更换静脉管路一次，7例在冲水时发现滤器凝血严重予以更换静脉管路及滤器各一次。（其他略） 总结如下：(1)必须建立有效的血管通路，保证足够的血流量。(2)定时降低动静脉壶液面高度，减少、减小和延缓血块的形成，并注意观察壶内血凝块的大小、多少，静脉压、TMP压力变化幅度。(3)选用人工合成膜透析器，减轻凝血倾向。(4)透析过程中避免输注血制品、白蛋白及脂肪乳剂，防止空气进入透析器。(5)采用连续性不停血泵的回血方式。这样才有可能使有出血的患者进行血液透析时出血危险降到最低，通过细致察护理和熟练的操作使无肝素透析得以顺利。 血液透析滤过（HDF）治疗方式包括前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。常需较快的血流速度（建议＞250ml/min）和透析液流速（500~800ml/min），以清除适量的溶质。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。 必须进行有效的抗凝，因为在进行后置换 HDF 时，滤器中血液的血红蛋白浓度、凝血因子浓度都会出现明显的上升，因血液浓缩易在滤过膜上形成蛋白覆盖层，增加滤器凝血的风险。例如一个患者 HDF 前红细胞压积（HCT）为 36%，HDF 时血流量 400 mL/min，置换液量 5L/h，即使不需要脱水，滤器出口处血液的 HCT 也会上升至 45%，高凝患者不推荐使用。前置换HDF时，血液在进入滤器前已被稀释，不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层，残余血量少，缺点就是清除率低，置换液需量大。 连续性肾脏替代治疗（CRRT），对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可以从血滤器的静脉管路输入（后稀释法）。 后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35%者。
血液透析滤过（HDF）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）无抗凝剂治疗，治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液透析过程中每30-60分钟给予100~200ml生理盐水冲洗管路和滤器，观察管路、滤器、动静脉壶的情况。 对于有置换液稀释的无肝素透析治疗，即HDF和CRRT选择前稀释法和后稀释法的效果对比，可参照之前的常规抗凝透析不同稀释方法的效果对比。鉴于无肝素透析可持续时间短、患者高凝状态、后稀释使得血液浓缩增加凝血风险等特点，临床上普遍推荐前稀释置换法，可很大程度上降低凝血风险，但此法也值得进一步的循证研究。
资料参考： 2009年 张英杰等《应用注射器调节透析中静脉血路滴壶液面高度》 2013年 孙洁《50例无肝素透析护理体会》 2016年 芦静等《血液透析血路管静脉壶堵塞的原因及其护理进展》 2018年 张珂等《连续性血液净化体外循环静脉壶凝血的危险因素分析与预防措施进展》 ＢａｌｄｗｉｎＩ，ＦｅａｙＮ，ＣａｒｔｙＰ，ｅｔａｌ．Ｂｕｂｂｌｅｃｈａｍｂｅｒｃｌｏｔｔｉｎｇ ｄｕｒ-ｉｎｇｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅａｐｙ：ｖｅｒｔｉｃａｌｖｅｒｓｕｓｈｏｒｉｚｏｎ-ｔａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｅｎｔｒｙ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，２０１２，３４（３-４）：２１３-２１８． ＤｉｒｋｅｓＳ． Ｈｏｗ ｔｏ ｕｓｅ ｔｈｅ ｎｅｗ ＣＶＶＨ ｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍｓ［Ｊ］．ＡｍＪＮｕｒｓ，１９９４，９４（５）：６７-７３． 2017年 郭敬霞 主编《独立血液透析中心管理与临床操作》 2010年 陈香美 主编《血液净化标准操作规程》 |
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