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五苓散
【原文】
1．太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。《伤寒论》（71）
2．发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。《伤寒论》（72）
3．伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。《伤寒论》（73） 4．中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《伤寒论》（74）
5．病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。《伤寒论》（141）
6．本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。《伤寒论》（156）
7．太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。《伤寒论》（244）
8．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《伤寒论》（386） 9．假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》 10．脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》 11．渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》 【组成与用法】
猪苓十八铢，去皮 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 【功效】温阳化气，渗水利湿。 【医案】 1．经前肿胀 初诊： 2005年10月6日。张某，25岁，因痛经9年、慢性盆腔炎（妇科检查：宫体、两侧附件、两侧子宫骶骨韧带均触痛）于9月2日开始就诊，痛经每次持续24～48小时，服止痛片无效。经过1个多月的调气血、清湿热方法治疗，月经于9月9日来潮，痛经依旧。此次就诊时患者诉说，近4年来，每于经前几天体重便会自然增加1～2千克，一夜之间即觉明显发胖，伴恶心，身体发胀感，经后体重恢复到正常的50.5千克，小便无异常，今日体重50.2千克。舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：经期紧张综合征。 治法：温阳益气，行气渗湿。 方剂：五苓散合五皮散加减。
桂枝6g 二诊：2005年11月11日。月经10月8日来潮，痛经明显减轻，今日体重50.5千克，恶心消失，舌脉如上。 治法：温阳健脾渗湿，和血清热。 方剂：五苓散合当归芍药散、薏苡附子败酱散。
桂枝6g 此后，用仙方活命饮（《校注妇人良方》）加味连续服用14剂。 三诊：2005年11月4日。月经今日来潮，体重未增加，无恶心，无痛经，舌糜，舌脉如上。 治法：温阳渗湿，和血清热。 方剂：茵陈五苓散合当归芍药散加味。
茵陈12g 经后一直连续投服仙方活命饮加味19剂。 此后连续观察5个月经周期，经前体重稳定，身体发胀现象消失。 2．妊娠恶阻 初诊：2006年2月16日。吴某，30岁，因不排卵黄素化卵巢综合征引起继发不孕4年就诊，经治疗之后，现已经妊娠50天，食后数小时即呕吐已经3天，吐出食物及酸水、胆汁，饥不欲食，口干口淡，左侧腰痛。舌稍红，苔薄白，脉细滑。 治法：温胃止呕。 方剂：茯苓甘草汤合半夏干姜散。
茯苓12g 二诊：2006年2月20日。呕吐口水，状如泡沫，口干口淡，带多微黄，舌脉如上。 治法：温胃化饮，止呕。 方剂：五苓散合半夏干姜散。
桂枝6g 三诊：2006年2月28日。服药之后，恶阻日减，乃至消失。 3．妊娠恶阻 初诊：2006年9月7日。范某，28岁，末次月经7月10日来潮，尿妊娠试验阳性，9月3日曾见阴道少量出血，经过安胎治疗之后，出血已净。恶心，呕吐清水、酸水已经半月，纳欠。舌尖稍红，苔薄白，脉细。 治法：温胃化饮，止呕。 方剂：五苓散合小半夏加茯苓汤、文蛤散。
猪苓10g 二诊：2006年9月13日。恶阻消失，无呕吐清水及酸水，胃纳改善，舌脉如上。 中药守上方续进5剂。 4．卵巢过度刺激综合征 初诊：2003年11月4日。林某，29岁，婚后半年未孕，月经15岁初潮，周期延后一周，或者需要黄体酮治疗后才来潮，基础体温单向。B超检查，子宫正常大小，两侧卵巢正常大小，见较多小卵泡发育。停经3个月，内分泌检查：雌二醇186.6pmol/L（黄体期正常值202.0～774.0 pmol/L），泌乳素381.5uIU/mL，孕酮0.75nmol/L（黄体期正常值10.62～81.28 nmol/L），睾酮2.8nmol/L（正常值0.5～2.6 nmol/L），月经周期第3天测促卵泡生成素4.4mIU/mL（卵泡期正常值2.5～10.2 mIU/mL），促黄体生成素18.7mIU/mL（卵泡期正常值1.9～12.5 mIU/mL），促黄体生成素/促卵泡生成素＞4。妇科检查提示子宫颈炎、两侧附件炎。经过２个月经周期的妈富隆片口服和中药抗炎治疗之后，促卵泡生成素3.6mIU/mL，促黄体生成素2.9mIU/mL，睾酮＜0.35 nmol/L。8月份给予中药助孕和注射绒毛膜促性腺激素针，未见卵泡发育，9月份给予枸橼酸氯米酚胶囊＋尿促性素针，仅见小卵泡发育。末次月经10月24日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）多囊卵巢综合征。（2）子宫颈炎。（3）两侧附件炎。（4）卵泡发育障碍。 使用促使卵泡发育和促使卵泡排出的枸橼酸氯米酚胶囊＋尿促性腺激素＋绒毛膜促性腺激素方案后，出现下腹胀甚，尿意频短，尿检正常。B超显示：子宫内膜厚度11mm，左侧卵巢59mm×40mm，内见20mm×19mm，17mm×14mm，22mm×15mm，20mm×14mm，20mm×16mm，15mm×13mm，18mm×13mm，15mm×11mm，14mm×13mm囊性暗区，壁光滑，内透声佳。右侧卵巢65mm×44mm，内见16mm×14mm，13mm×12mm，14mm×9mm，20mm×16mm，19mm×12mm，14mm×11mm，17mm×10mm，17mm×13mm，13mm×10mm，16mm×14mm，16mm×15mm，13mm×13mm，14mm×13mm，16mm×10mm囊性暗区，壁光滑，内透声佳。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：卵巢过度刺激综合征。
治法：温阳化气，利水渗湿。 方剂：五苓散合五皮散（《华氏中藏经》）加减。
茯苓皮30g 二诊：2003年11月8日。B超检查：子宫内膜厚度14mm，左侧卵巢见28mm×26mm，26mm×25mm，23mm×17mm，32mm×21mm，29mm×19mm，20mm×16mm，23mm×15mm囊性暗区，壁光滑，内透声佳。右侧卵巢见32mm×29mm，29mm×23mm，30mm×19mm，30mm×25mm，23mm×17mm，19mm×14mm，21mm×15mm，21mm×13mm，19mm×14mm，20mm×17mm囊性暗区，壁光滑，内透声佳，子宫直肠凹见11mm液性暗区。 三诊：2003年11月10日。下腹胀减轻，小便转长。B超检查：子宫内膜厚度16mm，左侧卵巢72mm×54mm，可见44mm×38mm，36mm×24mm，32mm×23mm，38mm×34mm，20mm×16mm，20mm×16mm，30mm×25mm囊性暗区，壁光滑，内透欠声佳。右侧卵巢80mm×51mm，可见42mm×30mm，42mm×43mm，38mm×33mm，38mm×31mm，23mm×18mm囊性暗区，壁光滑，内透欠声佳。子宫直肠凹见19mm液性暗区。舌淡红，苔薄白，脉细。 中药守上方，加槟榔至20g，5剂。 四磨汤口服液每次1支，每日2次口服。 四诊：2003年11月17日。下腹胀除，偶觉隐痛，小便正常，舌脉如上。
治法：和血行气，渗湿清热。 方剂：当归芍药散加味。
当归9g 四磨汤口服液每次1支，每日2次口服。 五诊：2003年11月29日。月经11月21日来潮，净已3天，腹部已无不适。B超检查：子宫51mm×46mm×49mm，子宫内膜厚度6mm，左侧卵巢50mm×28mm，见30mm×17mm囊性暗区，右侧卵巢49mm×37mm，见26mm×17mm囊性暗区，子宫直肠凹未见液性暗区。 5．卵巢过度刺激综合征 初诊：2004年7月19日。蔡某，26岁，因原发不孕4年、慢性盆腔炎、子宫偏小前来就诊。性激素检测：雌二醇、泌乳素、睾酮均在正常值范围，孕酮过低，促卵泡生成素4.2mIU/ml，促黄体生成素16.3mIU/ml，促黄体生成素/促卵泡生成素＞3。经妈富隆治疗后检测，促卵泡生成素4.7mIU/ml，促黄体生成素1.8mIU/ml。此后采用枸橼酸氯米酚胶囊＋尿促性腺激素＋中药治疗，当子宫内膜厚度增殖至8mm，右侧卵泡发育至20mm×21mm时，给予口服中药排卵汤、针刺促排卵、静脉滴注丹参针、肌内注射绒毛膜促性腺激素（第一、第二次每日10000u，第三次5000u），同时用B超监测排卵情况。 就诊时患者下腹胀满，明显不适，但无恶心呕吐。B超检查：左侧卵巢91mm×57mm，见多个囊性暗区，大小30mm×21mm，25mm×22mm，22mm×14mm，18mm×15mm，18mm×14mm，23mm×19mm等等；右侧卵巢95mm×55mm，内见多个囊性暗区，大小36mm×30mm，23mm×22mm，28mm×21mm，28mm×18mm，22mm×15mm等等。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：卵巢过度刺激综合征。
治法：温阳化气，利水渗湿。 方剂：五苓散合五皮散（《华氏中藏经》）加减。
茯苓皮30g
猪苓20g 二诊：2004年7月23日。下腹胀今日稍减，纳可，舌脉如上。 中药守上方加益母草30g，5剂。 服药后症状逐渐消失。 6．预防卵巢过度刺激综合征 初诊：2007年1月29日。张某，27岁，因继发不孕2年就诊，经过性激素检测，诊断为多囊卵巢综合征，末次月经1月18日来潮，周期第5天给予他莫昔酚片促使卵泡发育，今天B超监测，子宫内膜厚度达8mm，最大卵泡7×6mm，提示卵泡发育迟缓。舌淡红，苔薄白，脉细。 尿促性素针每日150u，肌内注射，连续6天。 二诊：2007年2月2日。B超检查：子宫内膜厚度11mm，最大卵泡11mm×10mm，舌脉如上。 尿促性素针每日150u，肌内注射，连续3天。 三诊：2007年2月5日。B超检查：子宫内膜厚度11mm，左侧卵巢49mm×42mm，最大卵泡15mm×11mm，右侧卵巢49mm×38mm，最大卵泡15mm×12mm，舌脉如上。 尿促性素针每日150u，肌内注射，连续3天。 四诊：2007年2月8日。B超检查：子宫内膜厚度11mm，左侧卵巢58mm×50mm，最大卵泡20mm×17mm，右侧卵巢66mm×44mm，最大卵泡22mm×18mm，舌脉如上。 中药活血化瘀方剂＋针刺＋复方丹参注射液静脉滴注促使排卵。 五诊：2007年2月9日。B超复查：子宫内膜厚度11mm，左侧卵巢70mm×58mm，最大卵泡23mm×17mm，右侧卵巢82mm×50mm，最大卵泡19mm×17mm，舌脉如上。
治法：温阳化气，利水渗湿。 方剂：五苓散合五皮散（《华氏中藏经》）加减。
茯苓皮30g
猪苓20g 四磨汤口服液每次1支，每日2次口服。 六诊：2007年2月14日。自始至终患者仅仅于今天出现下腹微胀现象，舌脉如上。 中药守上方续进7剂。 7．腹泻 初诊：2006年12月19日。李某，25岁，月经周期规则，经量中等，7天净，素有经行剧痛病史，小腹发冷2年。B超检查子宫三径之和为10.4cm，因要求助孕一直在治疗。昨晚突发腹泻频频如水，肠鸣不已，生育史：0-0-0-0。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，偏小，活动，质中，压痛，两侧附件压痛。 治法：温阳渗湿，行气助运。 方剂：五苓散合平胃散（《和剂局方》）加味。
桂枝6g 二诊：2006年12月23日。进药一剂，大便即正常，小腹转暖，舌脉如上。 【方剂比较】 茯苓泽泻汤与五苓散的比较：
两方都含有茯苓、泽泻、桂枝、白术，因此均具有温化内饮的作用，茯苓泽泻汤还有甘草和中，生姜温中散饮，故更适合于中寒甚者，五苓散则有猪苓，渗湿作用更佳。茯苓泽泻汤中桂枝具有温阳化气之用，五苓散中桂枝则兼解肌发表之效。 【按语】 五苓散具有温阳化气，健脾利水的作用，可以治疗外有表证内停水湿，或者水湿内停水肿泄泻，或者痰饮为患、或者水入即吐的水逆症。水湿痰饮为阴邪，可以停留于人体的某一部位而产生疾病，此时治当温阳蠲饮。 案1为经前肿胀，属于《素问·脉要精微论》中的饮“易入肌皮肠胃之外”的“溢饮”。患者体重骤增身胀，恶心，脉沉细，此由于经期临近，阴气下聚，阳气不得敷布，脾失健运引起的水湿停留所致。《素问·至真要大论》有“诸湿肿满，皆由于脾”之训，故其该病责在脾之阳。由于患者有慢性盆腔炎病史，故平时以和血清湿热治疗为主，经前则以温阳行气，健脾化湿为治。初诊以五苓散合健脾渗湿的防己黄芪汤、五皮散治疗，犹初阳之出，阴霾自散，加用益母草30g，意在可以活血止痛，是治疗痛经的良药。临床实验还证实，大剂量益母草具有利尿作用，其作用与剂量成正比。以后经前用五苓散合当归芍药散、薏苡附子败酱散以温阳行气，清热化湿；口糜时则改为茵陈五苓散合当归芍药散加味治疗，经前肿胀得到控制。 案2、案3均为妊娠恶阻。案2初诊时以温胃止呕的茯苓甘草汤合半夏干姜散治疗，虽然呕吐已经控制，但仍见吐口水，状如泡沫，口干口淡，根据《金匮要略》“吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”之旨，改用五苓散合半夏干姜散治疗，恶阻向愈。案3为妊娠恶阻，出现恶心，呕吐清水和酸水，这些症状与五苓散所治的“心下痞”，“吐涎沫”十分相似，且机理亦近，同为水饮停留所致。故以五苓散合小半夏加茯苓汤以蠲饮和胃降逆，以文蛤散抑酸和胃。药证相符，其效如鼓应桴。 案4、案5均是卵巢过度刺激综合征，该综合征常在不孕症治疗过程中使用了促使卵泡发育的枸橼酸罗米酚、尿促性素，以及促使卵泡排出的绒毛膜促性腺激素之后发生，出现腹胀、腹痛、腹水、胸水、少尿、水肿、恶心、呕吐、卵巢肿大等症状与体征，严重时会危及生命，因此需要重视和及时治疗。由于患者出现腹水、胸水、水肿、少尿，同时还存在腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、头晕头痛、烦躁等症状，这些现象与水饮内停的症状类似，其中与五苓散证的“小便不利”、“水入则吐”、“痞不解”、“吐涎沫而癫眩”、“烦躁不得眠”等吻合。因此治疗时还应本着“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨。临床用五苓散配合五皮散为主，配合其他如赤小豆、车前子、路路通、天仙藤等行气渗湿的药物，治疗卵巢过度刺激综合征所引起的一系列症状，可以获得较理想的效果。需要注意的是一旦发现卵巢过度刺激综合征征兆，就应停止使用尿促性素和绒毛膜促性腺激素，并及时干预治疗。案6是对卵巢过度刺激综合征的预防，经过用药之后，可以使得卵巢的刺激程度大大降低，症状十分轻微。此符合《灵枢·逆顺》中的“上工治未病，不治已病”的精神。 案7为水泻，属于《素问·气交变大论》中的“鹜溏”。由于患者平素就有痛经、小腹发冷病史，其下焦寒冷可知，而突发腹泻如水，肠鸣，此乃外寒引发内部寒湿所致，故以五苓散加炮姜温阳渗湿，平胃散行气燥湿，加神曲、炒谷麦芽、山楂助运，诸药相合，药到病除。五苓散对于水样腹泻具有卓效，其本于“利小便，实大便”的理论。 |
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