合并免疫抑制的社区获得性肺炎患者的治疗共识

合并免疫抑制的社区获得性肺炎患者的治疗共识

RamirezJA, Musher DM, Evans SE, et al. Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies. Chest. 2020 Nov;158(5):1896-1911. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.598. Epub 2020Jun 16. PMID: 32561442; PMCID: PMC7297164.

问题1：哪些社区获得性肺炎（CAP）考虑合并免疫抑制？

如果CAP患者有潜在病变，或接受治疗后免疫系统改变，增加患者的肺炎风险，病原微生物不仅包括常见的微生物，也包括少见的毒力弱或机会性感染微生物，此时考虑CAP合并免疫抑制（表2）。

问题2：哪些合并免疫抑制的CAP患者应该入院治疗？

合并免疫抑制的CAP患者入院客观指征不强，因此是否入院主要依靠临床判断，。

问题3：合并免疫抑制的CAP患者主要的病原微生物是什么？

我们提示，合并免疫抑制的CAP患者主要的病原微生物与非免疫抑制患者相同（表3）。

问题4：对于免疫抑制的CAP患者，除了主要病原微生物，还要考虑其他什么微生物？

免疫抑制合并CAP患者常见的病原微生物见表4，免疫抑制状态相关的特异性微生物见表5。

问题5：对于免疫抑制的CAP患者，进行哪些微生物学检查？

我们建议进行详尽的微生物检查，以便进行微生物靶向治疗以及降阶梯（表6）。

问题6：对于免疫抑制的CAP患者，何时进行气管镜及支气管灌洗（BAL）？

我们建议个体化决定是否进行气管镜及BAL。

问题7：对于免疫抑制的CAP患者，应用BAL液可以进行哪些微生物检查？

我们建议根据容易合并哪些微生物感染风险，进行针对性的检查（表7）。

问题8：对于免疫抑制的CAP患者，如何进行经验性治疗？

我们建议对于没有其他耐药菌危险因素，可以考虑仅覆盖主要的病原微生物。

问题9：对于免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖超过了主要病原微生物？

我们建议对于以下患者，经验性治疗覆盖超过了主要病原微生物：①存在耐药菌危险因素或机会性感染；②延迟经验性治疗增加死亡风险。

问题10：肺炎的程度对于初始经验性治疗的影响？

我们建议对于重度肺炎，应该覆盖革兰阳性和革兰阴性病原菌进行经验性治疗，后续如果明确没有MDR，再进行降阶梯治疗。

问题11：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖MRSA？

我们建议对于既往12个月内存在MRSA定植或感染的患者，经验性治疗覆盖MRSA。

问题12：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖耐药的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌？

我们建议对于既往12个月内存在耐药的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌定植或感染，接受广谱抗菌药物暴露，存在气管切开、存在粒缺，或有肺部合并症的患者，经验性治疗覆盖耐药的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌。

问题13：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖MDR的革兰阴性杆菌？

我们建议对于有MDR兰阴性杆菌定植或感染的病史患者，经验性治疗覆盖MDR的革兰阴性杆菌。

问题14：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖耶尔森肺炎（PCP）？

我们建议对于胸片提示弥散性、双侧、间质性或肺泡密度影，没有接受PCP预防的患者，以及新近诊断HIV，或没有接受抗逆转录病毒治疗，或CD4计数<200 cells/mL；或非HIV但细胞免疫严重受损（如接受糖皮质激素和细胞毒性药物）。

问题15：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖曲霉菌？

我们建议，对于肿瘤化疗患者合并严重长时间的粒缺，胸片呈结节状病变，环绕磨玻璃的晕征和/或空洞，经验性治疗覆盖曲霉菌。

问题16：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖毛霉菌？

我们建议，对于肿瘤化疗患者合并严重长时间的粒缺，胸片呈结节状病变，反晕征（reverse halo sign）或胸腔积液，经验性治疗覆盖毛霉菌。

问题17：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖诺卡菌？

我们建议对于心脏、肺、肝或干细胞移植的患者合并肺炎，有肺或脑脓肿，没有接受TMP-SMX预防性治疗，经验性治疗覆盖诺卡菌。

问题18：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖水痘-带状疱疹病毒？

我们建议，对于影像显示双侧网结节状浸润，伴有水疱的患者，经验性治疗覆盖水痘-带状疱疹病毒。

问题19：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖巨细胞病毒？

我们建议，对于最近接受肺移植或造血干细胞移植后出现双侧间质性肺炎的患者，经验性治疗覆盖巨细胞病毒。

问题20：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖结核分支杆菌？

我们不建议，对于免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖结核分支杆菌。

问题21：对于哪类免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖寄生虫？

我们不建议，对于免疫抑制的CAP患者，经验性治疗覆盖寄生虫。