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五苓散新解

 摘录中医 2021-04-15

五苓散新解

董岳琳

      :五苓散。

  方剂组成:猪苓3一4钱 茯苓3一5钱 白术 2一3钱 泽泻3一4钱 桂枝1.5--3钱 水煎服。

  源流发展:本方为汉代张仲景所拟,见于《伤寒论》及《金匮要略》(公元219年)。原来的治证主要有两大类,一是太阳病发汗后微热、脉浮、渴欲饮水(或饮而吐出)、小便不利,二是痰饮,脐下有动悸,吐涎沫而头眩。按张氏著作又载有泽泻汤(泽泻、白术)治心下有支饮,苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)治心下有痰饮、胸胁支满、目眩。从药物组成和用途来着,五苓散可视为上述两方的合剂。后人在应用上扩大了适应症范围,用于治疗瞿乱、泄泻失水。《医方集解》认为本方有利水泻热作用,可通治诸湿水肿。许多医家还以五苓散为基础,随证加减,制成新方,如四苓散、胃苓汤等,均为有效的衍变方。

  性能效用:本方性味甘淡,微温,功能以渗利水湿为主,属利水法湿剂范畴。方中化湿、利湿、燥湿的药物都有,全方具有健脾渗湿、温化膀胱,通利水道的功能,还可以透解表邪,除烦消渴,故前人亦有认为属表里双解剂。应当指出,本方虽有消渴效能,但所消之渴是指那些由于水蓄下焦,既不能上输津液,又不能从下而排出,饮多而口仍渴,小便不利。这与消渴症(糖尿病属消渴症范畴)的饮多、渴多、小便多的见证不同。

方义分析:前人说。“诸湿胀满皆属于脾”、“祛湿必利水”等,本方针对水湿内停、口渴欲饮、小便不利而设,旨在化湿利水,故从脾肾二经取药。以甘淡的茯苓、猪苓淡渗利水,白术苦温燥脾湿而和胃,泽泻甘寒入肾而利尿,桂枝辛温暖膀胱而通水道(化气而行水)。从配伍上看,茯苓配猪苓、泽泻,加强利水作用;茯苓配白术,实脾利水;桂枝配茯苓,温化水饮、通阳利水。前人有认为桂在五苓散中的作用主要是暖肾而通利水道,主张用肉桂。其实桂枝和肉桂的挥发油都含桂皮醛,具有扩张血管而促进血液循环的作用,都有助于利尿,故两者都可选用,如有表证及呕吐等症状,宜用桂枝;如腹痛,泄泻明显者,或体质偏于虚寒者,则用肉桂。

  药理作用:实验证实,五苓散有利尿作用,能使尿量增加112%除茯苓、猪苓为利尿成分外,挂枝、泽泻、白术亦为主要利尿成分。

  临床应用:本方主要用于湿邪郁结的病者,临床应用的基本指征为:上吐下泻、腹胀气满,或水肿身重,烦渴,小便黄短,苔白滑或腻,脉滑数或弦紧。现多用于有上述见证的肾炎水肿、肠炎泄泻、泌尿系感染等。

一、治肾炎水肿:对急性肾炎的水肿,五苓散通过利尿有一定消肿作用。对慢性肾炎之水肿,则需加补肾药,与六味地黄汤等交替使用。如浮肿而有胸翳、气促或气短,以桂枝为主,加枳壳、陈皮、葶苈子;如肾气虚弱、腰酸,面色皖白,以茯苓、泽泻为主,肉桂小量,加菟丝子、覆盆子、熟附;如有发热头痛,加柴胡、丹皮、条芩(炒),如尿量极少,四肢浮肿严重,头面亦肿,以猪苓、泽泻为主,加重桂枝分量,并加当归、木通、黑丑;如病程较氏,肾功能不好,以肉桂、茯苓为主,加淡苁蓉、阿胶、熟地、大枣等。腹胀及胃纳较差者,以茯苓为主,白术易苍术,加春砂仁、党参。

笔者治肾炎水肿病,多以五苓散为基础方,因肾与膀胧相表里,肾有病常影响膀胱转化不利,若专投峻猛之刊,必致愈下而愈损耗肾阴。

   病例介绍:周x x,男,友人子。三天前发病,全身浮肿,小便短少,诊为急性肾炎。友人邀笔者往诊,笔者投五苓散加减,但友人认为小孩无渴、吐症状,且平素强健,无须用肉佳以助阳,于是自拟丑牛、芜花,甘遂之类峻下药治之。服药3剂,病反转重,并觉腰痛.于是再邀笔者往诊。笔者仍以五苓加补气汤(旧名四君汤)、肉苁蓉治之,服药3剂,浮肿陆续消退,十余剂而症状全消。友人问及用药立方的根据。答:患儿起病虽急,但其证主要为湿邪郁结、膀胱转化不利,故必温化而燥湿,使水道通调,才能利尿。用桂枝,是为了温转膀胱,并无助阳之急。

二、治胃肠炎吐泻:本病证属中焦郁结、下焦湿热范围,用五苓散加调理胃肠药治疗,疗效良好,对急性胃肠炎之腹痛、呕吐、腹泻等症状之消除,效果尤为明显。如病情较急,腹痛腹泻较重,口渴、全身乏力,以肉桂,泽泻为主,加煨葛根、煨肉蔻、木通;如属湿热腹泻、小腹闷痛、大便次数虽多,但泻而不爽,以桂枝、白术为主,加木香、火炭母;如属食滞腹泻、呕吐、胸腹胀满,泻出水样物,以桂枝、白术为主,加生姜、枳壳、山楂;如伴恶寒、发热,以桂枝为主,加黄芩、赤芍;如属感寒腹泻,腹部冰凉、闷痛,反胃作呕,可与理中丸同用。

病例介绍:黄xx“,男,24岁。于春夏间患感冒后腹泻已5天,初每天3一4次,自服保济丸无效,前医曾断为大肠结热,暑湿积滞,以清热及消导药治之,但亦无效。腹泻增至每天6一7次,泻出水样物,口渴,但饮水即觉恶心欲吐,头晕乏力,自觉虚浮恍惚,视物模糊。来诊时呈重病容,两眼睛内陷,两颊干瘦,坐立需人扶持,尿少,口干烦渴,苔腻,脉数而略滑。辨证:病者泄泻继感冒而起,符合前人所说的“春伤于风,夏生餐泄”。且由于泄泻较甚,津液损耗。治宜通利水道而去湿,滋养津液并补气。于是投以五苓散合补气汤加减。处方:西洋参3钱(另炖)炒白术4钱,泽泻3钱,木通3钱,煨葛根4钱,桂枝4钱,花粉3钱,甘草2钱,水煎服。并嘱病者用石膏5钱及淮山5钱研碎煮粥热食服药二剂,腹泻即减少,尿量增多,但其色仍黄,脉仍略呈滑数,于是加黄连1.5钱(姜汁炒),再服二剂,胃口较好,大便正常,继投以补气汤加减,服三剂而愈。

三、治传染性肝炎:中药治疗急性传染性肝炎、一般以健脾渗湿、利尿清热、疏达肝气为原则,对于急性传染性肝炎湿热型患者,可用五苓散加减利湿清热。有黄疸、发热者,加茵陈(茵陈五苓散),如热重则再加三黄汤(黄连、黄芩、黄柏);如疲乏、嗜睡明显,以茯苓、泽泻为主、桂枝小量,加五味子、丹参、甘草;如两胁闷痛、胸部气胀明显,以茯苓、白术为主,肉桂小量,加郁金、鹰不泊、白背叶;如有低热、烦渴,以桂枝、茯苓为主,加柴胡、丹皮、石斛;如有寒热往来、抑郁、胃纳不住,可与逍遥散合用;如尿少且黄,可加田基黄、白花蛇舌草。

  病例介绍:朱xx,女,21岁。低热一周,疲倦乏力,胁腹胀闷,食欲不振,烦躁,小便黄短,诊时见其精神萎靡,面色青白微黄,脉弦滑略数,嘱其作肝功能检查,谷丙转氨酶428单位,诊断为湿热型传染性肝炎,投以五苓散加减。处方:茯苓4钱,泽泻3谈,白术4钱,五味子2钱,木通3钱,条芩3钱,甘草2钱,白花蛇舌草1两,水煎服。服药5剂,小便转多,精神好转,低热已退,上方去水通、条芩,加杭菊3钱,大枣8钱,每服药煎2次,隔天服药,再服5剂后诸症明显减退,转氨酶降至128单位。

  四、治泌尿系感染:包括肾孟肾炎、膀胱炎、尿道炎等,主要症状为尿频、尿急、尿痛。五苓散适宜于治疗湿热蕴结的患者,取其有利尿祛湿作用,但由于清热力稍弱,故对急性期患者常须加用黄柏、黄芩、银花等,或与八正散加减合用。如小便刺痛,便后有鲜血滴出,去桂枝,以泽泻、猪苓为主药,加珍珠草、生地、金丝草;如小便黄短,镜检有红细胞,以茯苓、泽泻为主药,加滑石、旱莲草、生甘草;对慢性期患者,因病久体虚,宜以肉桂、茯苓为主,与补益肾阴之剂(如六味地黄丸)或补益脾、肾之剂(如补中益气汤、牛车肾气丸等)加减合用。

  病例介绍:唐 x x,女,45岁。有肾盂肾炎病史,经治疗症状好转,但仍常有尿频。此次发作有低热,小便黄短,尿后有痛感,进水量虽多,但尿量仍较少,并有口渴心烦,小腹胀满感。尿常规:红细胞++,白细胞++,蛋自++,上皮细胞+++。经用抗菌素治疗,效果不显著,来诊时见其步履迟缓、面色,气短促,眼有黑圈,舌质红,苔白,舌面较干,脉数而略滑,辨证属湿热藴结,且脾肾有虚损。先投以淡渗清利湿热之剂,用五苓散加减。处方:泽泻3钱,茯苓4钱,肉桂5分(焗服),白术4钱,猪苓3钱,生地6钱,紫珠草6钱,防己2钱,柴胡3饯。服药3剂,病情好转,尿量增多,尿痛减轻,发热已退,但小便次数仍较少,于是前方去柴胡、紫珠草,加淡竹叶4钱,猪笼草5钱,木通4钱,服药4剂,症状消失,尿常规大致正常,但考虑到病者脾肾虚弱,乃以六味地黄丸给药15天,以巩固疗效。

  注意事项

  一、副作用:本方药性偏于渗利,故脾气亏损,肾气虚弱患者如服食过多,可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退、胃纳差等反应。本方不宜服用太长时以3一8剂为限,体弱者可与补养脾、肾之剂合用。

  二、禁忌症:肾亏脾损而小便已利者不用,温病高热伤津者亦宜慎用。

  三、与其他利水剂的区别

  与五皮散之别:五皮散(大腹皮,茯苓皮、陈皮、桑白皮、生姜皮)以理气行水为主,多选肺、脾二经之药,主要用于因肺气不宣、水溢皮肤的面目四肢肿满;五苓散以利尿法湿为主,多选脾、肾二经之药,主要用于膀胱气化失职、湿邪郁结而致的诸湿水肿。当病者水溢过盛,下注膀胱,或湿邪郁结,影响到肺气不宣时,可两方合用。

  与猪苓汤之别:猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)之利水以泻热胜(故用滑石),兼顾滋阴(故用阿胶),故宜用于湿郁热结、伤及阴液之小便不利、口渴心烦、尿痛尿血,五苓散之利水以泻湿胜,注重通阳化气(故用桂、术),主要用于湿郁气化不行之小便不利,水湿内停。

  四、药物的代用:按五苓散的方义,可用其他中草药另外组方,例如三草木苓汤:金丝草、猪笼草、旱莲草、木通、土茯苓(笔者方)。又如五草汤:车前草、粟米须、白花蛇舌草、白茅根、叶下珠(广东中医学院方),都与五苓散有近似功效。

  剂型用法:本方传统剂型为散剂,吞服散后多饮热水,至微有汗出为好。现代一般用汤剂,热服,注意不宜煎得过浓。

  加减化裁

  一、四苓散(《明医指掌》):五苓散去桂一味,除去温化之药。治证基本上与五苓散相同,前人以有无口渴、恶寒作为区别使用的依据,不渴、不寒者用四苓汤,否则用五苓散。

  二、茵陈五苓散(《金匮要略》):五苓散加减茵陈,加强了祛湿清热的作用,适用于湿热黄疸之证,适用于湿热黄疸之证,现多以加减治疗传染性肝炎。

  三、胃苓汤(《丹溪心法》)为五苓散与平胃散(陈皮、厚朴、苍术、甘草)的合方,利水祛湿剂与芳香化湿剂合用,除加强祛湿作用外,还着重加强行气化气作用,适用于脾湿气滞、消化不良、脘腹胀痛泄泻、小便短少者。

  四、春泽汤(《证治准绳》):为五苓散加党参,可视为五苓散与补气汤(旧名四君子汤)的合剂,加强了补脾益气的作用,对脾土极弱,中气不足之水湿阻滞、浮肿、腹泻者适用。

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文章来源:《新医学》1975年第11期

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