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王汉萍教授:应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验(1)—不良反应小概率随机作案还花样众多 给日益专科化的医生带来挑战

 医粒种子 2021-04-15

导语:免疫治疗疗效好,安全性佳,像一道亮光,照亮了癌症患者的生命之路。值得注意的是,虽然免疫治疗不良反应的概率小,但花样多,且不同于以往的任何治疗,是一类全新的疾病,给医生带来了挑战。优医迈特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科的王汉萍教授,就“应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验”这一话题展开系列讨论。本期为第1篇内容——不良反应小概率随机作案还花样众多 给日益专科化的医生带来挑战。后续将推送第2、3、4、5、6、7、8篇内容,敬请关注优医迈公众号推文。

现在,肿瘤治疗已经进入免疫治疗时代。以往的肿瘤治疗,比如化疗,它是直接杀伤肿瘤细胞,所以会引起毒副作用,主要是药物对细胞的直接损伤引起。像靶向(治疗),对于组织的损伤比较小,所以副作用就比较少。对于免疫治疗,它的(作用途径)不是直接去杀灭肿瘤细胞,而是先去激活机体的免疫系统。

免疫系统相当于是人体内的一个自动防御系统。把它激活了之后,人本身就可能会得一系列免疫(系统疾)病。大家应该听说过风湿免疫科这一科室,它治疗的就是人自身免疫系统的疾病。

这类疾病的(病理)基础其实就是人的免疫(系统)异常了,并非免疫弱了或免疫缺乏了。免疫(系统)异常导致正常的组织受到免疫攻击。

所以,免疫(治疗)的不良反应,从根本上来讲就是因为免疫(过度)活动,然后攻击到全身各个脏器,引起的一系列的自身免疫病。从这一角度来讲,它是一类免疫病,但是跟以往的免疫病不一样。

首先,这是一类全新的疾病。比如不良反应影响到心脏,引起心肌炎,跟以往的风湿免疫病累及到心脏引起的心肌炎不同。比如它引起肝炎,其临床表现跟以往的免疫性肝炎(主要是胆汁性肝硬化一类)也不同。所以,其实它是一类全新的疾病。

其次,它发生(后的)临床表现非常地多样。也就是说,在免疫系统激活的情况下,全身所有脏器,从头到脚,从理论上来讲都可以受累。所以,这就导致它的临床表现多种多样。你预测(患者)有可能会出现这个(不良反应),出现那个(不良反应),但是最后出现的不良反应有可能跟(最初的)设想完全不一样。所以,这是一类全新的疾病,而且非常地多样化。如此,给治疗当中的安全性管理带来一些新的挑战。

但是,它还有一个特点,它发生的概率没那么高。所以,实际上对病人来讲,跟以往的化疗相比,免疫治疗的安全性要好很多。所以,我们可以看到,比如八十多岁甚至九十岁的患者,都可以接受免疫(治疗)。一般来讲,(这些高龄患者)都不能耐受化疗。所以,总体上免疫(治疗)的安全性比化疗好。

但是,一旦一小部分人出现不良反应,对于医生来讲是一个很大的挑战。因为我们有可能不认识它,有可能它表现在各个脏器。

众所周知,医学(分科)非常细化,医生治疗的通常是专科疾病。所以,如果这一疾病可能累及到各个系统,一个肿瘤科医生去看一个肠炎,可能勉强能看;看脑炎,那就完全搞不清楚是什么情况了;再出现内分泌系统的毒性,怎么诊断呢?可能都要从头学起来。所以,这就是临床表现多样性带给医生的一个困难。

还有,就是全程都可以发生不良反应,可能用药以后几个小时发生,也可以用药结束之后几个月才发生。

这些不良反应有没有预兆呢?它可能没有任何预兆,什么时候来了就来了。至少到目前为止,还没有找到特别好的预测因素,预测谁会出现不良反应?什么时候出现?出现在哪个部位?所以,这就是目前管理上比较困难的一个地方。

但是,总体(来讲)非常地安全,根据临床实验报告的数据,总体发生率基本上是百分之十几、百分之二十。所以,发生率确实比较低。

那么,再来讲(不良反应)的危险因素。实际上,免疫治疗是所有接受该治疗患者的一个危险因素。只要用了免疫治疗,激活了免疫(系统),就有可能有这个副作用。

至于其他(危险因素),例如病人本身有一些免疫系统的疾病,免疫激活了之后,有可能疾病出现活动。再比如,某个病人接受了脏器移植,需要长期地接受免疫抑制治疗。这个时候,免疫一活动,移植器官首先就会受影响。如果是一个肝移植的病人,有可能就肝衰了,甚至会危及到生命。所以,这些都是一些特殊的人群。

另外,现在还有好多研究,在研究什么临床因素可能跟不良反应发生相关。也有好多相关性研究显示,血液里的一些炎性指标可能提示容易发生AE。另外,有的学者认为,年龄和肺部基础疾病有可能跟AE相关。但是,找到了一些相关性,没有得到更多数据的验证。所以,从危险因素的角度来讲,只能做一个参考,包括肠道菌群的影响。

但在临床操作层面,目前可能还需要更多的证据,来进一步揭示具体的危险因素是什么。

王汉萍

北京协和医院 呼吸与危重症科

医学博士,副主任医师,副教授

毕业于中国协和医科大学临床医学专业八年制

中国抗癌协会肿瘤微循环专委会委员

中国医师协会老年医学科医师分会委员

中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会委员

中国医药教育协会肿瘤化学治疗专委会委员

北京癌症防治学会肺癌免疫治疗专委会委员

北京医学奖励基金会肺癌医学青委会委员

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