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导语 年轻外科医师的成长，从来都不轻松！我们期待上台、期待主刀，我们夜读经典，膜拜大神，甘苦其间，我们都一样！ 手术是我们的标签，而学习手术最重要是学习解剖。书本解剖和手术之间的距离，越优、越短，越好！而这之间有两座桥梁可大助我们——术中解剖和影像解剖。每个医师都在读这两者，而在这里，我们要把这两部分系统化起来。主题是：精研解剖，优学手术！得各界教导、启发、支持，这是我们的学习体会和总结提炼，和您分享，也期待分享您的真知与灼见！ 这不是最终版，是1.0版，是进行时。在此广邀志同道合之士与我们联系，一起携手，把它做得更完满一些！ 体表标志是特征性的体表解剖结构，用于判定其与体内组织、脏器的对应关系。好比导航体系中的基点，在制定手术的整体暴露策略和进行手术规划时，都需要利用这些标志，进行对照、定位，构建体表标志与腔内结构间的几何关系。本节重点讨论手术视角和逻辑下这些标志的影像学特征。 体表标志包括查体时可见(Visible)和可触摸(Palpable)的标志。可见标志多由骨、软骨或发达的肌肉构成，可触摸标志多为肌肉、肌腱、搏动的血管和一些条索状结构。 影像泌尿外科手术解剖学（Radio-anatomy of Uro-surgery, RAUS）里，我们还将一些体表不直接可见可及的“标志”，通过各相关结构间的关系和影像阅读进行间接的设定。比如在做Foley切口时，会在阅片时寻找背阔肌与11肋或12肋的交角，以备术中寻找和定位肌肉的间隙。比如髂血管和腰大肌连线的体表投影，以确定经腹手术时髂前上棘内侧Trocar孔的位置，避免该孔器械活动受限。 特别强调，体表标志和体内目标解剖结构之间的关系并非恒定，这也是书本解剖和实体解剖的差别之一，因此放到具体病例的影像背景下看待和使用体表标志非常关键。包括体位、切口选择及切口范围，或Trocar位置，都需要具体病例具体运用。例如同样一个开放性肾根治性切除术，肿瘤的血管或术中难点处理可能位于11肋间水平，也可能是10肋间。同样的，结石体表穿刺点可能也有类似变化。而这些都可以在影像下进行定位和规划。 CT上肋骨的阅片是从尾侧开始倒着向头侧看，从肋尖开始，往上倒数。肋尖最靠近脊柱的是12肋，而不是最尾侧的那个，因12肋未必比11肋更低。其两侧向外依次是11肋、10肋，等等。根据影像的提示，再触清各肋骨的位置，触诊在体态肥胖者，并非容易，但结合影像，则可迅速定位。术前进行标记是有用的。 来看看如何在无三维重建的CT平扫上识别下位肋骨及其影像学特点。
作者：程庆（海口市人民医院） |
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