踝关节韧带损伤（又名踝关节扭伤）是门诊和急诊室中最常见的损伤之一，熟练掌握踝关节周围韧带的解剖、影像诊断、治疗手段，是临床治疗踝关节损伤的基础，对踝关节急慢性疼痛的正确诊治有重要的指导意义。今天我们就来详细学习相关解剖、诊断及治疗策略，值得学习借鉴！
（一）外侧副韧带
外侧副韧带复合体包括距腓前韧带，跟腓韧带，距腓后韧带。
（1）距腓前韧带
距腓前韧带损伤常见，此韧带是限制距骨前脱位及踝关节跖屈的主要结构，此韧带与关节囊相邻，典型表现为上下两层结构。中间有腓动脉穿支穿出，并和外踝动脉交通。
图1：踝前外侧面观（深层）
1外踝；2胫骨；3胫腓前韧带；4胫腓前韧带的远侧束；5距腓前韧带上支；6距腓前韧带下支；7距骨外侧面；8距骨颈；9距骨头；10跟腓韧带；11距跟骨间韧带；12颈韧带；13距舟韧带；14舟骨。（注：上图显示典型距腓韧带分两支）
距腓前韧带起于外踝前缘（其中央部分距腓骨尖10mm，总宽度为6-10mm），向前内走行，止于距骨体外踝关节面的前面。在中立位，此韧带与踝关节面相平行；在踝关节背伸时向上倾斜；跖屈时向下倾斜。跖屈时上半部分韧带紧张，背伸时，下半部分韧带紧张。
（2）跟腓韧带
跟腓韧带也起自外踝前面，起点位于距腓前韧带下方。在踝关节中立位，此韧带斜行向下后止于跟骨外侧面的后方部分。此韧带被腓骨肌腱覆盖，仅有1cm处韧带外露。
图2：箭头所示，外露部分。
跟腓韧带对于距下关节稳定性意义重大。
图3：上图显示跟腓韧带与距跟韧带
1跟腓韧带，2距跟韧带，3距腓韧带，4腓骨肌结节
（3）距腓后韧带
距腓后韧带起自踝筋膜，位于外踝内侧面，基本平行止于距骨后外侧面。在踝关节跖屈或中立位，该韧带松弛，当背伸位时，此韧带紧张。由于此韧带呈束形，其止点不仅仅是一个特定区域。
图4：踝关节后面观，箭头示距腓后韧带。
1腓骨；2腓骨腓沟；3胫腓骨；4胫腓后韧带浅层；5胫腓后韧带深支层(或横韧带)；6距腓后韧带；7距骨外侧突；8距骨内侧突；9拇长屈肌腱隧道；10拇长屈肌；11跟腓韧带；12距下关节；13后踝韧带；14趾长屈肌肌腱(切断)；15胫后肌腱；16腓骨肌腱。
图5：踝关节后面观
4距腓后韧带；1踝间后韧带；2、3胫腓后韧带。
图6：踝关节后面观
1腓骨；2腓骨尖端；3腓骨肌腱沟；4胫骨；5胫骨后结节；6胫腓后韧带浅层；7胫腓后韧带深层/横韧带；8骨间膜；9距腓后韧带；10距骨外侧突；11拇长屈肌腱隧道；12拇长屈肌支持带；13跟腓韧带；14距骨下关节；15趾长屈肌腱；16胫骨后肌腱；17踝间后韧带：A 胫骨止点 . B距骨外侧突止点. C内踝后支持带止点.D距骨关节囊止点。
图7：踝前外侧面观（浅层）
1距腓前韧带；2下胫腓前韧带；3跟腓韧带；4伸肌上支持带；5伸肌下支持带；6第3腓骨肌腱；7趾长伸肌；8腓上支持带；9腓下支持带；10腓骨短肌腱；11腓骨长肌腱；12趾短伸肌
图8：踝前外侧面观（深层）
1腓骨尖(外踝)；2胫骨(↙↙前结节); 3胫腓前韧带；4胫腓前韧带远端束；5骨间膜；6腓动脉穿支孔；7距骨；8距腓前韧带；9跟腓韧带；10距跟骨间韧带；11伸肌下支持带(切断)；12距舟韧带；13分歧韧带(跟舟韧带和跟骰韧带)；14腓骨肌滑车(箭头示腓骨肌腱沟)；15腓骨长肌腱；16腓骨短肌腱；17 跟腱
（二）内侧副韧带
内侧副韧带（MCL）也称为三角韧带，由大量成束的纤维构成，可大致分为浅层和深层两层纤维。起于内踝止于距骨、跟骨、舟骨。被胫后肌覆盖中、后部分韧带。Milner和Soames对MCL描述被广泛接受，把其分成6部分，但临床上很难将其逐一分离出来。
表1：Milner和Sarrafian关于内侧副韧带描述
图9：踝关节内侧主要构成示意图
1胫舟韧带；2胫弹簧韧带；3胫跟韧带；4胫距后韧带(包含浅层和深层)；5跟舟足底韧带(弹簧韧带复合体)；6前丘；7后丘；8丘间沟；9载距突；10内侧距骨突；11外侧距骨突；12舟骨；13舟骨结节。
图10：踝关节内侧韧带主要构成
1胫舟韧带；2胫弹簧韧带韧带；3胫跟韧带；4胫距后深韧带；5跟舟足底(跳跃)韧带；6内侧距骨突；7载距突；8距跟内侧韧带；9胫后肌腱。
图11：踝关节内侧韧带主要构成（浅层）内侧韧带被胫后肌及趾长屈肌覆
盖。
a图：中立位时韧带与胫后肌关节；b图：胫后肌背切除后；c图：跖屈位；d背屈。1内踝；2 距骨外侧突；3载距突；4舟骨；5胫后肌；6舟骨结节；7趾长屈肌腱；8拇长屈肌腱支持带；9距跟后侧韧带；10跟腱；11跖腱膜；12跟舟韧带复合体；13胫舟韧带；14弹簧韧带；15胫跟韧带；16胫距后韧带
（三）胫腓间韧带
下胫腓联合复合体对于保持胫骨远端和腓骨稳定，对抗因轴向应力，旋转应力及平行应力导致胫腓骨分离作用。由3部分构成，包括：胫腓前韧带，胫腓后韧带，胫腓间韧带。
（1）胫腓前韧带
此韧带起自胫骨前结节（平均位于关节面上5mm），其纤维向外下方走形，止于外踝前方，根据形态学观察，此韧带被分出几束，其中有腓动脉穿支穿过。
图12：距骨关节和足背前上观
1胫腓前韧带；2胫骨前结节。
图13：踝关节前外侧观
1下胫腓前韧带；2下胫腓前韧带远端束；3胫骨前结节；4腓动脉穿支；5距骨三角区；6踝前动脉；7距骨外侧关节面；8距骨背关节面；9距腓前韧带。
（2）胫腓后韧带
此韧带基本是由两部分韧带组成，包括浅层韧带和深层韧带。浅层韧带起自外踝后缘向内止于胫骨后结节，此结构与胫腓前韧带正好对应。通常我们讲的胫腓后韧带多指的是此浅韧带。深层韧带呈圆锥型，起自踝窝筋膜近端，止于胫骨后侧缘，此纤维可止于内踝，所以此韧带也被称为横韧带，形成关节后唇，为胫距关节提供稳定，并阻止距骨后脱位。
图14：踝关节后方观
1外踝；2外踝尖；3腓沟；4胫骨；5胫骨后结节；6胫腓后韧带浅层；7胫腓后韧带深层或横韧带；8距骨下关节；9距腓后韧带；10后踝间韧带；11外侧距骨突；12拇趾长屈肌腱隧道(肌腱被移除)；13内侧距骨突；14跟腓韧带；15趾长屈肌。
图15：踝关节外侧矢状面观
1胫骨；2距骨；3跟骨；4胫腓后韧带；5胫腓后韧带浅层；6胫腓后韧带深层或横韧带；7距腓后韧带；8后踝间韧带；9距下关节；10胫距关节；11距下关节后囊隐窝；12拇长屈肌。
（3）胫腓骨间韧带
此韧带由大量短纤维构成，中间混杂有起自腓动脉小血管、脂肪组织等。一般认为此韧带为胫腓骨骨间膜的延续。
（一）症状
急性期：肿胀、疼痛、瘀斑、活动受限，严重者患肢不能负重行走。
慢性期：不稳（不稳感、易反复扭伤）、疼痛。
（二）体征
1）压痛、肿胀、旋后试验、旋前试验；
2）特殊检查：前抽屉试验ADT（距胫关节/距下关节、旋前位/旋后位、中立位/跖屈位）、侧搬应力试验。
（三）影像学检查
大多数学者均认为踝关节MRI检查对判断踝关节韧带损伤具有重要价值，还有助于排除踝关节骨挫伤、距骨骨软骨损伤。韧带结构在T1和T2加权像呈低信号，韧带断裂表现为韧带结构连续性中断或者正常低信号结构消失。
T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充。
（1）不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面：
①距腓前韧带：以20°斜断面效果最佳；
②跟腓韧带：以-15°斜断面效果最佳。
（2）正常踝关节韧带MR表现
1）内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变；
2）由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变。
（3）踝关节韧带损伤MRI表现
直接征象：
1）韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断；
2）韧带信号异常改变。
辅助征象：
1）韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化；
2）其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等。
1.距腓前韧带撕裂
正常距腓前韧带
距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织
距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液
距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎
3.三角韧带
正常
损伤、部分撕裂
4.跟腓韧带
左图：正常 右图：部分撕裂
