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水肿——泄洪饮（陈潮祖方） 【组成】 麻黄、陈皮、生姜皮各10g，细辛5g，茯苓皮30g，制附子、大腹皮、桑白皮、白术各15g，紫苏梗20g。 【功效主治】 水肿。 【加减】 此方之创制，虽以“通治”为要旨，但陈老在运用时仍强调方随证变，灵活化裁。表寒较甚，兼恶寒，无汗、脉紧者，麻黄可增至15g，另加桂枝、杏仁各15g；寒湿郁表，兼全身酸痛困重者，加羌活、独活各15g；脾阳不运，兼纳呆、口淡、吐清水者，加干姜15g；水邪壅盛，形肿腹满者，加防己10g，椒目、葶苈子各15g，生大黄5g。总以切合病机为原则。 【验案】 罗某，女，20岁。因感冒发热注射青霉素过敏，经抢救脱险后继发水肿，经西医住院治疗2个月不愈。症见全身浮肿发亮，皮下有明显波动，状如盛水皮囊，按之凹陷不起，舌淡苔滑，脉沉。陈老于此方加肉桂5g，干姜10g治之。4剂而肿势退尽，精神大增。因患者素易感冒，遂以金匮肾气丸合当归补血汤善后。 【体会】 凡水肿症，都与肺，脾、肾三脏关系密切。盖肺气闭郁则水津不行，脾失健运则水津不化，肾失温煦则水湿凝聚、浊阴不降，皆可造成水湿泛滥而发为水肿。若邪阻气滞，湿郁水泛，此为实；或正虚气弱，湿潴水溢，此为虚。临床所见，局限于一脏者少，波及三脏者多，纯虚纯实者少，本虚标实者多，且中心病机都是气滞水停，这就为通治之方的研制提供了病理基础。陈老根据多年的临床经验，以麻黄附子细辛汤合五皮饮加减化裁制成“泄洪饮”方。全方扶正与祛邪兼顾，发汗与利水同施，肺、脾、肾三脏并调，确属治疗水肿的理想配伍。陈老以此治疗多种原因引起的水肿，无不应手取效。 【方源】 宋兴．陈潮祖杂病治疗经验述略．四川中医，1994（5）：6 阴水——消水肾愈汤（宋文耀方） 【组成】 附子（久煎）6g，肉桂3g，细辛3g，麻黄4.5g，知母9g，甘草3g，生姜9g，大枣3枚。 【功效主治】 阴性水肿。 【方解】 此方是张仲景麻黄附子细辛汤加知母、肉桂等变化而来的。清·陈修园曾在《时方妙用》中介绍了本方对水肿的治疗效果，认为凡“两手脉浮而迟，足跌阳脉浮而数”者均可用之，并推为治水第一方。方中附子，辛温大热，气味雄烈，走而不守能引气药行十二经，引血药入血分，引发汗药入腠理，温壮命门之火；肉桂散寒止痛，利水消肿，归肝肾二经，守而不走，与附子相须为用；麻黄辛温，发汗解表，即可平水逆之喘，又可宣肺疏通水道；细辛为足少阴引经药，不但引诸药直达根本，且能与附子、麻黄同用，助阳解表，发散寒邪。姜枣辛甘化阳；甘草调和诸药；知母滋阴化阳，通利小便，又苦寒性润，兼制附子、肉桂等辛温燥烈。全方八味，共奏温补脾肾之阳、荡涤三焦浊气、驱逐阴霾寒水的作用。 【加减】 消水肾愈汤虽然是治疗阴水病的较好方剂，但临床应用时，必须随证加减，方能药证合拍，丝丝入扣。宋老体会，病在上焦时，除加重麻黄用量（一般不超过6g），还用枯梗、枇杷叶、杏仁之类宣肺；病在中焦时，用山药、薏苡仁、防己之类健脾利湿；病在下焦时，用鹿角胶、巴戟天、沉香之类大补命门。若患者久病不愈或兼见唇紫、面晦、舌暗或紫斑者，当用丹参、五灵脂、益母草、桃仁、香附之类，行气活血；若见胸闷、气短、心悸者，除采用行气活血药外，还当采用豁痰开塞之品，如瓜蒌、薤白、枳壳、桔梗之类。 【验案】 李某，男，38岁。1968年秋初诊。头面四肢水肿，反复发作，已有2年余，曾进中西药，均未根治。此次发病已20余天，感觉腰酸腰痛，四肢不温，兼有口淡不渴，食欲减弱，溲清而夜尿多，大便溏薄而兼五更泄。面白无华，神志清醒，全身凹陷性水肿，按之不起，目如卧蚕，腹如鼓绷，阴囊肿大，渗液冰冷，舌淡苔滑.脉象沉伏。小便检查：蛋白（+++）、红细胞（++）、白细胞（++）、颗粒管型（+）。肾虚不能通阳化水，脾虚则堤防不固，故水邪泛滥、旁溢四肢，治当温壮肾阳为纲，理脾消肿为目。药用：附子（久煎）6g，肉桂3g，细辛3g，麻黄3g，干姜6g，知母9g，防己9g，云茯苓9g，白术9g，鹿角胶4.5g，薏苡仁15g，炙甘草3g，姜枣为引，3剂。 二诊：患者诉说，服药1剂，全身发痒，如虫行走皮中，周身微汗。服药2剂，阴囊出水甚多，随之尿量大增。3剂服完后，全身浮肿已去大半。现感腰及四肢冰冷，下肢仍呈凹陷性水肿。脉象沉缓，乃阳气恢复之兆，舌淡苔薄腻，乃湿浊将去之象。药已对证，当守原法，佐扶正之品。附子（久煎）6g，肉桂4.5g，麻黄3g，细辛3g，知母9g，云茯苓9g，白术9g，沉香3g，山药15g，鹿角胶4.5g，炙甘草3g，金匮肾气丸（吞服）9g，姜枣为引，3剂。 三诊：连进温运脾肾、分消水湿之品，阳气敷布，小便畅通，因而肿势逐渐消退，腰及四肢逐渐转温，大便已成形。患者因家务重，要求回家。为防水肿复发，做小便复查：蛋白（+）、红白细胞及管型均呈（－），脉沉缓，舌红苔薄白。恐水邪再度泛滥，予温补脾肾之品。药用：党参15g，白术9g，干姜6g，肉桂3g，附子（久煎）4.5g，知母9g，山茱萸6g，黄芪15g，鹿角胶3g，山药15g，菟丝子9g，炙甘草3g，金匮肾气丸（吞服）9g，姜枣为引，5剂。 四诊：食纳大增，已无不适，小便复查，均属正常。嘱其回家后，常服金匮肾气丸调理。后偶遇，询问病情，言服药30余盒，水肿从未复发，腰痛亦获痊愈。 【体会】 宋老认为，凡因脾肾虚弱，不能转输、气化而成的水肿，称为“阴水”。临床表现多见下肢先肿，皮色淡白或晦暗，口淡不渴，畏冷，便溏，溲清，脉沉迟。以下肢先肿，畏冷和脉沉迟为特征。宋老体会，阴水病人，大多伴有阴囊肿大，渗液黏而冰冷。 对阴水病的治疗，宋老体会：离照当空，阴霾不驱自散，水为阴邪，得阳则化。饮当以温通为主，配合治水三法，用消水肾愈汤为基础方，随证加减变化。他认为，消水肾愈汤在温通方面力量较为雄厚，方中除知母一味，均系大辛大热之品，对大阴大寒之证，能获“阴霾速去，寒谷回春”之效。除阴水所具有的特征外.若兼有心悸、气喘症状者，当肃肺，盖肺主卫，肺肃可以“开鬼门”；有纳呆、乏力、腹胀及便溏者，当健脾，盖脾主运化，土旺可以“洁净府”；有腰痛绵绵，水肿反复发作者，当固肾，盖釜底有薪，蒸化有权，则浊阴自散。气、血、水三者不论在发病机制上，还是在辨证施治上，都有不可分割的关系，故治水者，先治气，气行则水亦行。沉疴阴水，久治不愈者，或兼见血瘀症状者，除温通外，还当活血，血行则水自化。总之，治疗此证，自始至终不离温和脾肾，养心肃肺和治水三法。 宋老体会，阴水病的治疗步骤，大体可分为三步。一是祛邪。阴水病人，大多患病已久，即有正虚体弱的一面，又有水盛邪实的一面，若水势急性发作，不及时力挽狂澜，势必水气上凌，冲击心肺，而致喘逆、心悸，有顷刻死亡之险。故当及时荡涤浊阴，疏通水道。这步方药一般用消水肾愈汤加薏苡仁、防己为主；二是扶正祛邪。根据患者脾肾不足，久病体弱的特点，在水肿渐退时，佐以扶正药，其目的有二：①恐祛邪伤正，正伤不利祛邪；②取扶正祛邪，又不碍祛邪。在煎剂的基础上，一般吞服金匮肾气丸。三是扶正。阴水病常常反复发作，其主要因素是患者正气虚弱，当水湿泛滥成灾之时，脾肺肾三者不能砥柱中流，履行其职。故应在水肿退后，缓治其本，集中力量扶正。这样，命门火旺，土堤得固，肺气得肃，足可使水邪退去。但须注意，切不可墨守以上三步，延误病机。重要的是辨证施治，分清标本缓急。 宋老体会，治疗阴水病时，应注意以下几个问题。 1．关于攻水问题 用峻猛药攻逐水液、最易损阳伤阴，阳虚则运化无力，阴虚则变证迭出，只图取效于一时，最终却导致体质更虚，水势更涨。故为防犯虚之弊，当尽量勿采用攻逐之法，除非腑气不通，形体壮实，胃纳尚佳而不得不用者。体虚之人的全身高度水肿、腹部胀满疼痛，用一味麝香外敷，既不伤正，又能速利小便。本文由 行之医话 公众号整理编辑 2．关于泻下药的应用问题枳实、大黄之类乃攻逐之大将 药性苦寒而力猛，故对一般的阴水病人应绝对禁用，但对腑气不通，大便不行，腹满疼痛拒按者，应用无妨。因为有病则病挡之，又有附子、肉桂等的兼制作用。腑气得开，有利于肃降，亦可使一部分湿浊从大便而解。 3．关于温润药的同用问题 阴水病纯系阴证寒证，要以温通为主。但是，温热药每易伤阴，通利药也可伤阴，故在治疗过程中要很好地掌握温润药的同用，使温阳之品不致伤阴，育阴之品不碍利水。要解决这一矛盾，除注意用知母外，加用山茱萸一味。盖山茱萸性润，即可滋阴，又可通利小便。
【方解】 吕氏根据本病特点及病因病机，将其取名为“瘀胀病”，认为此非一般的水肿病。水肿证乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，而本病之病机则非此三脏失司所能完全解释。“女子以肝为本”，肝主疏泄，若情志不舒，肝失条达疏泄，气机郁滞，血行不畅，日久气滞血瘀，瘀血阻络，三焦水道为之壅滞，“血不利则为水也”；加之月经不调，冲任损伤，故见气滞作胀，血瘀作肿。因此气滞血瘀、肾元亏虚为其发病关键，此非一般水肿治法所能奏效。吕氏开郁消胀汤便是从理气开郁，活血化瘀，调理肝脾肾立法，辨证得当，临床运用收效卓著。本方首倡郁金，此为血中之气药，既散有形之血瘀，又行无形之气滞。配伍以三棱、莪术意在行气化瘀，消积除滞。“丹参一味，功同四物”，既可加强活血逐瘀之功，又有养血安神之妙。临床研究也证实，疏肝理气化瘀药能扩张血管，增加血流量，明显改善特发性水肿患者的血液流变性，降低血液黏度，从而达到消除水肿之目的。炒麦芽一味既可健运脾胃，顾护中州，以防“土虚木乘”，又可配合郁金疏肝解郁。更有肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿之属温阳补肾之品，意在补益命门，以资气化，使阳生阴长，冲任调和，并缓上药攻伐之过，以固守正气。综观本方，共奏开郁除胀，化瘀消肿，调补肾气之功，使邪去正安，标本兼顾。 【加减】 肝郁气滞者可加香附、白芍、枳壳；脾肾两虚者，酌加砂仁、党参、白豆蔻、川厚朴、黄芪、山药、乌药之属；心气不足者，加党参、麦冬、合欢皮、炒酸枣仁、柏子仁、何首乌等；脾虚湿盛者，加薏苡仁、苍术、白豆蔻、白术、车前子、泽泻；阴虚火旺者，加枸杞子、女贞子、知母、黄柏、珍珠母；关节疼痛者，加威灵仙、薏苡仁、木瓜、川牛膝。不论何证型，若有大便不畅或秘结，可加生大黄或大黄炭。 【体会】 本病的主要症状为水肿，临床观察以中青年女性为主，其水肿有如下特点：①长期性；②反复性；③上午轻，下午重；④晨起面、手胀，下午四肢肿；⑤卧位轻，立位重；⑥平时轻，月经前后重；⑦与情志不舒、过度疲劳、月经不调及人流、妇科手术等有关联；⑧肿、胖难分；⑨水肿的程度因人而异。中医辨证多属情怀不畅，肝气郁结，冲任损伤，阴阳失和，气血不调，瘀血阻络，气滞水停而为患。 笔者临证体会，运用本方若精心辨证，巧妙施治，则会屡收捷效，同时对本病当加强生活调养及情志护理，清淡饮食，忌厚味肥腻，移情易性。本病实属本虚标实，虚实错杂之候，病情往往反复发作，病程绵长，顽固难愈，故当坚持治疗，循序渐进，方能水到渠成，以竟全功。 【方源】 张琳琪．应用吕承全经验方辨治瘀胀病体会．中国医药学报，2003，18（5）：29 |
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