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编译：思越，编辑：Tracy、江舜尧。 原创微文，欢迎转发转载。 胆囊癌（GBC）具有恶性程度高、易发生侵袭迁移等生物学特征，目前仅有小部分癌症患者接受将手术切除作为有效的治疗方案，而由于放化疗的效果不明显，所以患者仍有较高的死亡率。随着下一代测序、转录组学、蛋白质组学技术的快速发展，靶向治疗、免疫治疗和纳米粒子传递系统等治疗方法也逐渐投入使用。在本综述中，作者全面总结了目前关于胆囊癌靶向治疗药物的临床研究，以及特异性抑制胆囊癌异常信号级联的关键分子。该综述是目前国际上首篇关于胆囊癌靶向治疗研究进展最为详尽的知识总结。 论文ID 内容 1. 引言 胆囊癌（GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，它的发病率存在地区差异，智利、印度、亚洲部分国家、东欧和拉丁美洲国家每年具有更多的GBC病例。肝胆结石，肝吸虫和梭状芽胞杆菌等与慢性炎症和疾病发病机制相关的因素，是一部分导致GBC发病的潜在因素；此外，胆结石，性别，年龄，肥胖，生殖因素，种族，原发性硬化性胆管炎，胆囊息肉，先天性胆囊肿，伤寒，幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染，饮酒，吸烟，脂肪肝疾病，不健康饮食等也是导致GBC的因素。 虽然根治性切除是治疗GBC最有效的策略，但由于早期临床症状不够典型，导致大量患者只能接受放疗和化疗等非手术治疗。在过去的几十年里，由于测序技术的不断发展，比如下一代测序（NGS）、全外显子组测序（WES）、RNA测序（RNA-seq）和单细胞技术，治疗策略也在不断更新，这有利于识别遗传和表观遗传特征和寻找关键分子作为潜在的治疗靶点，进而促进特异性靶向治疗、免疫治疗、疫苗治疗、生物治疗和纳米颗粒在临床前研究中的发展。 2. GBC的化疗和放疗 化疗是通过阻断DNA合成的非特异性抑制肿瘤细胞增殖的手段，已被广泛用于各种癌症的治疗。美国国家综合癌症网络提供了两种治疗胆囊癌的方案，它们分别是以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的单药治疗以及奥沙利铂、顺铂和卡培他滨的多药治疗方案，目前临床上仍然以FOLFOX（5-氟尿嘧啶和奥沙利铂）、CAPOX（卡培他滨和奥沙利铂）、GC（吉西他滨和顺铂）和GEMOX（吉西他滨和奥沙利铂）联合治疗作为临床试验的主流化疗方案，而单一药物治疗方案，由于其存在全身毒性、药物反应不足和耐药性的缺点，尚未得到广泛的应用。此外，人源肿瘤异种移植模型（PDTX）也会用于进行肿瘤个体化治疗药效学检测。 除了对化疗药物干预DNA合成的研究外，在过去的十年里，更多的研究工作集中在化疗药物控制癌症相关基因表达的RNA分子上。miRNA和lncRNA是协同调控多种致癌基因表达不可缺少的因子，他们介导了胆囊癌细胞的增殖、侵袭和化疗耐药。目前研究已经发现 miR-125b-5p，miR-122，miR-223，miR-31，miR-30a-5p，lncRNA-HGBC，lncRNA-PAGBC，lncRNA PVT1和lncRNA GBCDRlnc1可能会成为治疗胆囊癌的潜在靶点。此外，纳米技术的发展为有效地递送RNA分子提供了最佳的载体，研究发现纳米材料诱导的光热化学疗法与氯喹联合使用可抑制胆囊癌的细胞增殖。 辅助放射治疗（ART）由于缺乏改善胆囊癌终点的有力证据，目前为止，还没有标准的ART方案可供选择，通常采用ART与化疗相结合的治疗方案。SWOG开展的II期临床研究发现，放化疗联合治疗胆管癌和胆管癌，提高了患者的总生存率，其治疗耐受性好，疗效显著，但仍需Ⅲ期临床试验进行证实。 3. GBC的靶向治疗 针对癌症靶向治疗的概念最早于1988年提出，当时人们认为部分特定化学物质可以杀灭微生物。从那时起，靶向治疗在多种癌症中开展了广泛的研究，以特异性地阻断一些与肿瘤细胞增殖、分化、迁移、肿瘤干细胞、血管生成和抗肿瘤免疫反应密切相关的分子靶点。 靶向治疗的药物主要由小分子药物和免疫抗体构成。分子量小于900Da的小分子可以很容易地转运到细胞内，使特定的蛋白质或酶失活，从而抑制肿瘤细胞的生长；而免疫抗体则特异性地与细胞膜受体或其配体结合，以调节细胞的增殖或凋亡。还有部分药物可以靶向肿瘤微环境中参与血管生成或免疫反应的分子，从而抑制肿瘤生长、血管生成和转移。以下列出了目前正在进行的评估胆囊癌的临床试验以及针对单个信号通路靶向治疗药物的研究进展（表1、图1）。 3.1 HER2 HER2，也称作ErbB2，是HER家族成员，共包括HER1（EGFR），HER2，HER3和HER4。HERs是细胞表面受体，含有跨膜酪氨酸激酶结构域，与表皮生长因子（EGF）结合后可激活多条下游信号通路。HER2在癌症生物学中扮演着重要的角色，并与其他家族成员的受体结合形成异二聚体，而HER2本身形成同源二聚体作为同源配体。HER2/HER3相互作用导致PI3K/Akt磷酸化和下游信号激活，从而调节细胞极性、细胞黏附和细胞周期，HER2还可以激活丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号。 HER2的过表达或突变在乳腺癌、结肠癌、肺癌、胃癌和胆管癌（BTC）中均有报道。Kiguchi等人第一次报道，在转基因小鼠胆管上皮基底层过表达HER2基因导致3月龄小鼠发生胆囊癌的消息。在人类胆囊癌中，HER2过表达率为9.8%~12.8%。自从2014年以来，作者及其团队在GBC外显子测序和鉴定HER2家族潜在突变中做出了贡献。如图（图2b），他们总结了他们先前2项研究发现的HER2突变信息，HER2和HER3的突变频率分别为9.8%和11.8%，导致胆囊癌ErbB信号通路的激活，也导致动物细胞增殖和肿瘤发生的情况显著增加。Sebastian等人也发现GBC中HER2的突变率高达12.6%，且S310是热点突变。 在GBC的临床前研究中，Ah-Ron等人研究发现，HER2+ SNU-2670和SNU-2773的GBC细胞株对曲妥珠单抗、达考米替尼和阿法替尼的敏感性高于HER2− BTC细胞株。在SNU-2670小鼠移植瘤模型中，曲妥珠单抗与吉西他滨联合治疗相比于吉西他滨单独治疗，具有更强的抗肿瘤作用。Lyer等人发现ErbB2 shRNA，EGFR shRNA和阿法替尼可以抑制GBC细胞的侵袭。Wang等人研究发现，吉西他滨/5-氟尿嘧啶可增加GBC细胞中总HER2和磷酸化HER2的表达，从而增强曲妥珠单抗的效用，这表示吉西他滨/5-氟尿嘧啶和曲妥珠单抗序贯治疗可能是HER2- GBC新的治疗策略。 Inagaki等人研究发现一例在原发灶和转移灶存在HER2突变的GBC患者，在接受拉帕替尼和卡培他滨的HER2靶向治疗2个周期后，通过增强CT图像发现肿瘤栓子减小和肝脏病变减弱。Prieto等人也发现接受化疗和曲妥珠单抗治疗的IV期GBC患者，在5年生存期获益并无复发。然而，限制临床试验发展的主要原因是GBC队列的缺乏。2009年，Ramanathan等人发现在一项针对晚期BTC和肝细胞癌（HCC）的拉帕替尼临床II期实验中，在17例BTC患者中，有5例治疗后未出现改善。2019年，Harding等人对携带体细胞Her2突变并接受来那替尼的患者开展了临床二期试验（ClinicalTrial.gov NCT01953926; EudraCT 2013-002872-42），在19名BTC患者中，通过每日口服来那替尼240mg，最终有效率为10.5%，临床受益率为31.6%，其中确诊部分缓解（PR）2例，病情稳定4例，MPFS为1.8个月。这些数据表明，HER2的靶向治疗为表达HER2体细胞突变的晚期BTC提供了一种新的治疗方法。 作者及其团队最近也开展了一项基于GEMOX方案联合靶向治疗的临床试验研究（ClinicalTrial.gov NCT04183712），从多家医院纳入54名GBC患者，将评估阿法替尼靶向治疗的可行性、有效性和安全性，这项研究的结果将在两年内报告。 3.2 VEGF/VEGFR 血管内皮生长因子（VEGF）是一种内皮细胞的主要生长因子，在肿瘤血管生成中具有重要的作用。在哺乳动物中，共有5种VEGF成员：VEGF-A （VEGF）,VEGF-B,VEGF-C，VEGF-D以及胎盘生长因子（PLGF）。VEGFR家族由RTK成员组成，包括VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3以及非酪氨酸激酶辅助受体NP-1和NP-2。酪氨酸激酶受体由一个胞外配体结合区、七个免疫球蛋白样环结构域和一个胞浆催化区组成，该区域与单个VEGF配体有明显的亲和力。VEGF-A、VEGF-B和PLGF主要参与血管生成，而VEGF-C和VEGF-D调节淋巴管生成。在血管内皮细胞和血管平滑肌细胞中，VEGF-A和VEGF-B与VEGFR1和VEGFR2具有相互作用能力，VEGF-C和VEGF-D与VEGFR3具有高亲和力，共同刺激淋巴管生成。 除了VEGF-VEGFR轴间存在调控作用外，轴相关分子在GBC中也起到作用。例如，HIF-1α通过上调GBC中VEGF-A的表达来促进肿瘤细胞的迁移，而这一作用被二甲双胍抑制。此外，TNF-α通路受体相互作用蛋白1在GBC中高表达，并通过NF-κB介导的VEGF-C转录激活以促进淋巴管生成和淋巴结转移。双特异性MAPK磷酸酶1（DUSP1/MKP1）可抑制GBC小鼠模型中VEGF的表达和抑制血管生成。此外，在GBC细胞中过表达miR-1抑制了VEGF-A的表达。 在GBC中，微血管密度与肿瘤进展、转移和预后密切相关，VEGF-A的过度表达可作为GBC中一个独立的预后因素。最近，Xu等人发现GBC患者血清中VEGF水平显著升高，VEGF促进了GBC细胞的血管生成、细胞增殖和侵袭，但抑制了凋亡。Zhang等人的研究发现雌激素受体1（ER1）和VEGF-A的单独表达与GBC患者的总生存率无关，但联合VEGF-A和ER1的高表达预示着GBC患者的预后不良，这表明VEGF-A和ER联合检测可作为判断GBC预后的生物标志物。淋巴管生成在胆囊癌转移中起核心作用，在50例胆囊癌的病例对照研究中，VEGF-C和-D在胆囊癌组织中的表达高于正常组织和炎症组织，并有其他研究发现GBC患者的血清中和肿瘤内VEGF-C水平升高，且血清VEGF-C升高与总生存率降低、淋巴结转移增加呈正相关。在195例胆囊癌患者和300例健康人的大规模队列研究中，血清中VEGF基因c*237C>T和g.43737830A>G基因多态性与疾病的发生有关，提示VEGF基因多态性可能是预测肿瘤易感性的标志物，而通过干扰GBC细胞中VEGF-C的表达可抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭，Lin等人发现在原位异种移植模型中，抑制VEGF-D可抑制淋巴管生成和淋巴转移。 在临床中，越来越多的血管生成抑制剂（如抗体和小分子等）在胆囊癌患者中使用。一项VEGF抗体贝伐单抗（NCT00361231）联合吉西他滨、奥沙利铂治疗晚期BTC的Ⅱ期多中心单臂试验显示，其有效率为40%，MPFS为7个月，OS为12.7个月。类似的单臂实验（NCT00356889）显示，贝伐单抗与厄洛替尼联合应用对无法切除的BTC患者有效率为18.4%，进展时间（TTP）为4.4个月。一项II期研究（NCT02053376）显示，瑞戈非尼（VEGFR1-3抑制剂）对化疗难治的晚期/转移性BTC有良好的疗效，MPFS为15.6周，MOS为31.8周，PR为11%，稳定期为44%，疾病控制率为56%。在这些临床试验过程中，不良反应包括高血压（23%）、高胆红素血症（26%）、低磷血症（40%）和手足皮肤反应（7%）。当然，部分临床试验也失败了，一项多中心II期研究（NCT01082809）显示，舒尼替尼单药治疗转移性BTC患者的疗效微乎其微。而在一项II期试验（NCT00753675）中，VEGFR2拮抗剂凡德他尼单一治疗或联合化疗在晚期BTC的PFS中没有产生明显的益处。一项针对VEGFR2的全人源化雷莫芦单抗的I期试验（NCT02443324）报告，晚期BTC的OR率仅为4%，而一项有关雷莫芦单抗的II期实验正在进行中（NCT02520141）。 3.3 EGFR EGFR，又名ErbB1或HER1，最初在禽红细胞增多症病毒的v-erbB癌基因中发现与癌症有关。与HER2类似，EGFR激活后可激活多个细胞内下游信号转导通路，包括ERK/MAPK、PI3K-AKT、SRC、PLC-γ1-PKC、JNK和JAK-STAT通路，从而介导肿瘤的增殖、血管生成、细胞运动、黏附和转移。EGFR在非小细胞肺癌（NSCLC）和恶性胶质瘤中的表达水平升高，且EGFR在多种肿瘤中存在激活突变，因此EGFR可作为肿瘤诊断和预后的生物标志物，也是肿瘤治疗的潜在靶点。 靶向EGFR的药物包括人源化抗EGFR胞外区单克隆抗体和小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。经典抗体西妥昔单抗和帕尼图单抗，能够阻止EGFR的激活二聚化，从而抑制下游信号转导。TKI主要包括吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib），它们能够与RTK细胞内催化激酶结构域上的ATP结合口袋结合，从而破坏下游信号转导。目前，已经开发出了三代EGFR-TKI药物来改变EGFR的突变活性。第一代的厄洛替尼和吉非替尼与突变EGFR（单靶点）可逆性、竞争性结合；第二代的阿法替尼和达克替尼则是与靶点的共价、不可逆结合，且结合位点更广泛，除EGFR外，还有HER-2、HER-4，并对T790M突变可能有效，因为在部分临床试验中，阿法替尼未能有效消除T790M突变活性；第三代包括奥希替尼和olmutinib，对EGFR的突变活性均有很强的抑制作用，被批准为第一代EGFR TKIs耐药患者的二线治疗药物。 在不同的独立研究中，EGFR在GBC中的过度表达率为44%~77%，其过表达与患者的预后不良呈正相关，但GBC中EGFR的体细胞突变绿很低，为2.5~3.9%。Mody等人发现1例转移性GBC患者接受吉西他滨联合厄洛替尼治疗后并用厄洛替尼维持6个月，未发现疾病进展。Lubner等人研究公布了联合贝伐单抗和埃洛替尼治疗53名胆道切除困难患者的二期试验结果（ClinicalTrial.gov NCT00356889），12%的患者有明确的PR，MOS为9.9个月，TTP为4.4个月。El-Khoueiry等人报道了索拉非尼和厄洛替尼在14例晚期胆管细胞癌和20例胆管癌患者的II期SWOG研究中的无效结果，Cai等人使用meta分析评估了EGFR靶向药物与GEMOX联用治疗612例BTC的效果发现，联合应用GEMOX和EGFR靶向治疗可改善PFS，但OS无明显差异，并在胆管癌中获益更多。 3.4 MAPK（RAS/RAF/MEK/ERK）通路 MAPK信号通路是调节多种细胞活动的胞内信号转导途径，在癌症中经常发生失调。RAS/RAF /MEK/ERK是MAPK中的常见通路，多种肿瘤细胞通过该通路促进细胞增殖、死亡、分化、细胞周期进展、凋亡、存活、转移、代谢和血管生成。K-RAS、H-RAS和N-RAS家族成员可以激活RAS系统，激活后的RAS蛋白可以招募Araf、BRAF或CRAF等RAF激酶家族成员到细胞质膜上，并引发下游MEK通路。MEK具有双特异性丝氨酸/苏氨酸和酪氨酸激酶活性，与MEK1和MEK2有80%的序列同源性。RAF激活的MEK1/2诱导ERK1或ERK2的磷酸化，磷酸化的ERK二聚化并转移到细胞核，激活转录因子调控基因表达。大约40%的肿瘤涉及MAPK通路的改变，包括BRAF和RAS突变。在GBC中，检测到KRAS点突变和BRAF基因扩增的现象。 已经有多项研究证明KRAS突变介导了BTC的致癌作用，KRAS基因Gln25His多态性与GBC发病有关。通过对307名健康对照组受试和541名GBC受试的研究发现，KRAS rs61764370多态性与癌症的风险和预后密切相关。而在GBC中，BRAF突变的频率则存在明显的地区差异，在美国和智利的患者中均没有BRAF突变的报道，但在欧洲33%的患者存在BRAF突变的情况。有关MEK/ERK在GBC中的作用已经证实，MEK1/2抑制剂曲美替尼以剂量和时间依赖的方式抑制GBC细胞的增殖、迁移和侵袭，并诱导GBC细胞凋亡。Horiuchi等人研究证实了MEK抑制剂U0126可抑制肿瘤的肝脏侵袭并增加细胞寿命。此外，某些中药如蟾蜍灵、苍耳酸、青蒿素等通过阻断MEK/ERK信号转导途径，以阻断GBC细胞增殖和侵袭。MiR-663a通过调控EMP3的表达来抑制GBC进展，从而损害MAPK/ERK通路；而lncRNA MALAT1、SLC25A22和miR-101则通过激活MAPK/ERK通路以促进GBC细胞增殖而导致肿瘤转移。 Giannini等人发现2例继发性胆囊癌患者接受BRAF/MEK抑制剂治疗后，6个月PFS表现良好，Yu等人也发现1例晚期继发性胆囊癌，在手术切除后应用BRAF和MEK抑制剂联合治疗成功，PFS和OS分别为14个月和26个月，癌细胞未见转移。一项GEMOX联合EGFR抑制剂西妥昔单抗的GBC II期研究发现KRAS突变不影响药物联用时ORR和PFS的差异（NCT01308840, NCT01389414），表明在吉西他滨和奥沙利铂的基础上加用西妥昔单抗并不能提高GBC患者的化疗效果。在曲美替尼的二期研究（NCT01943864）中发现，相比于单用吉西他滨治疗，前者具有更安全和更高效的治疗效果，在SWOG S1310研究中也得到了类似的结果。此外，塞鲁米替尼（AZD6244ARRY-142886）是第二代MEK1/2药物，最近的一项多机构II期研究（NCT00553332）显示，其对于转移性BTC患者的疗效较好。 3.5 PI3K/AKT/mTOR通路 PI3K/AKT/mTOR信号通路参与细胞生长、迁移、分化、代谢活动和细胞凋亡等多种生物学和生理过程，是在乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、肝细胞癌、结直肠癌、胰腺癌、胆管癌和胆囊癌等多种肿瘤中显著上调的关键信号通路之一。跨膜生长因子受体VEGFR、EGFR、胰岛素生长因子受体1、G蛋白偶联受体和RAS蛋白能够激活PI3K，使磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸（PIP2）磷酸化，生成磷脂酰肌醇-3，4，5-三磷酸（PIP3）。PIP3随后与磷脂酰肌醇依赖的激酶1（PDK1）结合，然后磷酸化，同时激活丝氨酸/苏氨酸激酶AKT。PTEN是一种磷酸酶，可以将PIP3去磷酸化为失活的PIP2，从而抑制AKT和PDK1的表达。而激活的AKT可以磷酸化和激活mTOR，或通过失活mTOR抑制剂以促进mTOR的活性。mTOR存在两个不同的复合体：mTOR复合体1（MTORC1），由mTOR、Raptor、mLST8和PRAS40组成；mTOR复合体2（MTORC2），由mTOR、Rictor、SIN1和mLST8组成。MTORC1激活S6激酶1（也称为p70SK6），促进真核细胞起始因子4E结合蛋白1从eIF4E中解离，刺激细胞生长和蛋白质合成。 与其他类型的癌症一样，PI3K/AKT/mTOR通路在肿瘤的生长和转移中起着重要的病理作用。Lunardi等人发现高水平磷酸化AKT的pTEN+/−小鼠更容易发生GBC，Leal等人发现磷酸化mTOR水平高可能预示晚期胆囊炎患者具有更差的预后。在GBC中PI3KCA的突变也具有地区差异，在巴西GBC患者中没有发现PIK3CA突变，但在美国、日本和智利分别发现了12.5%、16.9%和21.4%的患者带有PIK3CA突变。作者先前发现PIK3CA突变（E545K）发生在5.9%的胆囊癌患者中，并具有更差的预后。此外，在30%的胆囊癌患者中发现了PTEN启动子的高甲基化，表明PTEN的表观遗传学改变可能也是导致胆囊癌发生的原因之一。 除了PI3K、AKT和mTOR分子外，调控该通路的分子也具有致癌功能。M2巨噬细胞分泌CCL18，通过激活PI3K/AKT通路促进GBC细胞的迁移和侵袭；EIF3D可以稳定GRK2激酶，从而激活PI3K / AKT信号通路，使GBC细胞具有侵袭性；泛素蛋白连接酶E3的组分N-Recogin5可通过减少PTEN/PI3K/AKT信号通路的降解，促进肿瘤生长。此外，lncRNA HGBC通过调控miR-502-3p/SET/AKT轴促进GBC细胞的增殖、迁移和侵袭；lncRNA-PAGBC可激活PI3K / AKT / mTOR途径，促进肿瘤的生长和转移；特异性蛋白1诱导的lncRNALINC00152上调PI3K/AKT通路，促进GBC细胞生长和肿瘤转移。Jin等人研究发现，miR-143-3p靶向ITGA6以抑制PI3K / AKT途径，从而抑制GBC的生长和血管生成。此外，一些中药，如蟾蜍灵、莲心碱、薯蓣皂苷等，通过靶向PI3K/AKT通路抑制GBC细胞增殖，诱导细胞凋亡。总之，通过识别这些关键分子可作为治疗GBC的潜在靶点。 在临床研究中，一项使用mTOR抑制剂维罗莫司联合吉西他滨与顺铂的I期试验（NCT00949949）发现，三药联合治疗GBC具有更好的效果。MK-2206的多机构II期研究（NCT01425879）发现，针对AKT靶点的药物MK-2206在8名晚期GBC患者中表现出较好的耐受性。 3.6 PD-1/PD-L1 PDL1，又名B7-H1或CD274，是一种膜相关蛋白，可与T细胞上表达的PD-1特异性结合。近年来，研究发现，阻断来自于肿瘤的检查点配体与T细胞的相应检查点受体之间相互作用，可以诱导T细胞进行抗肿瘤免疫（图3）。有关PD-L1和PD-1在GBC发生中的调控机制知之甚少，作者及其团队首次发现ErbB2/ErbB3突变在GBC细胞中的异位表达上调PD-L1的表达，从而抑制T细胞介导的细胞毒作用，促进肿瘤生长和转移。从机制上说，ErbB2/ErbB3介导的PD-L1表达依赖于PI3K/Akt信号通路的激活。Gong等人研究发现，PLAC8增加了PD-L1的表达，增强了肿瘤对吉西他滨和奥沙利铂的耐药性，可能作为PD-1/PD-L1阻滞剂新的位点。 已有大量文献报道分析PD-L1和/或PD-1的表达水平与多种癌症临床预后的关系。在GBC中，PD-L1的表达为23%，与乳腺癌（23%）、尿路上皮癌（20%）和肺鳞癌（27%）相当。Mody等人发现，在203例GBC患者中，有12%患者的肿瘤细胞表达PD-L1，55%患者的肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）表达PD-1，并与遗传异常与肿瘤突变负荷（TMB）状态相关。Lin等人也发现，66例GBC患者中，肿瘤细胞表达PD-L1的阳性率为18%。Ha等人测量了158名晚期GBC患者血清中的PD-L1含量，发现PD-L1升高患者具有更短的OS，Kim等人也发现PD-L1低表达患者具有更差的预后，这些结果表明PD-L1可作为GBC预后的独立预测标志物。虽然也有部分结果不支持以上观点，但对肿瘤免疫检查点蛋白的研究开辟了一个新的时代，以探索它们在介导肿瘤逃脱免疫监视的潜在作用。 使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗GBC患者已成为一种具有潜力的靶向治疗策略（表2），TMB-H和MSI-H有望评估新抗原呈递和免疫检查点抑制。Weinberg等人通过免疫组化观察到，237例患者的肿瘤中，19例（8.0%）GBC肿瘤细胞PD-L1高表达，研究者也分别在1/104（1.0%）和6/104（5.8%）中观察到MSI-H和TMB-H的升高。2019年，Kong等人报道了一例高表达（>50%）PD-L1患者使用尼伏鲁单抗免疫治疗成功的案例，多项临床研究已证实PD-L1/PD-1抑制剂在治疗胆囊癌方面的疗效。在一项名为MakotoUeno（ID：JAPICCTI-153098）的多中心病例对照一期试验中，尼伏鲁单抗、顺铂联合吉西他滨治疗BTC患者具有更好的疗效。在Keynote-028（NCT02054806；一期临床试验）和Keynote-158（NCT02628067；二期临床试验）的研究中，BTC患者接受PD-1抑制剂帕博利珠单抗治疗疗效较好，但对于PD-L1表达量对疗效的影响，两者存在争议。 此外，PD-1/PD-L1抑制剂与其他免疫疗法、化疗及靶向治疗联用也开始应用于临床。在Xie等人开展的一期临床试验中（NCT01853618），发现抗CTLA-4单抗（MAb）是治疗晚期BTC的有效方法；一项亚洲GBC患者的一期临床试验中（NCT01938612），发现联合抗PD-L1/PD-1和抗CTLA-4治疗GBC具有更好的疗效。Fujiwara等人采用靶向PD-L1和转化生长因子-β（M7824）的双功能融合蛋白，治疗包括40%胆囊癌在内的亚洲晚期实体瘤患者（NCT02699515），其中3例发生了不良事件而中断治疗，针对这两种分子的内源性干扰需要在未来进行评估。 3.7 DNA损伤修复（DDR）途径 DDR可以对受损细胞进行完全修复或消除，以保护宿主减小癌变风险。目前，在细胞中发现了四种主要的DDR通路，包括碱基切除修复、核苷酸切除修复（NER）、双链断裂修复和错配修复（MMR），DDR通路在GBC的发生发展中起着积极的作用。Fang等研究发现，双特异性磷酸酶DUSP1通过调节p38途径和DNA损伤/修复系统来增强GBC的化疗耐药性，洛伐他汀通过减少胆固醇的合成从而抑制GBC细胞的增殖，其机制可能与减弱DDR过程有关。 Abdel-Wahab等人研究发现，约有20种直接基因和部分“看守”基因在BTC中参与DDR过程的调控。BRCA相关的BTC不多见，Spizzo等人在GBC患者中仅检测到4%的BRCA1/2突变，但发现BRCA突变的BTC与MSI-H/dMMR显著相关。Javle等人也在623例晚期GBC患者中发现7.8%的BRCA2或ATM突变。 DDR基因的改变增加了放化疗的敏感性。最近的研究表明，在BTC患者中，部分DDR基因突变或表达可能影响铂类化疗的疗效。Hwang等发现ERCC1过表达的晚期BTC患者接受铂类化疗的治疗效果更好，MPFS和MOS更高。BaekYeol等人发现62.5%的BTC患者携带DDR基因突变，且在铂类化疗患者中，DDR基因突变与更长的mPFS和mOS相关。这些结果提示，DDR基因突变可以作为预测BTC患者铂类化疗疗效的生物标志物。 目前，尚无DDR抑制剂对GBC患者疗效的临床试验报道，但多聚酶（PARP）抑制剂已被用于HR缺乏患者（如BRCA突变）和BRCA样瘤的治疗，针对PARP的临床试验（NCT03878095）正在等待最终结果。 MET是编码肝细胞生长因子（HGF）酪氨酸激酶受体的癌基因，一旦HGF与MET结合，则会通过受体发生二聚化，诱导下游PI3K/AKT、RAS/RAF/MEK/ERK和Wnt/β-catenin等信号通路，调控细胞的增殖、转移和耐药性。MET升高与肝癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、非小细胞肺癌、宫颈癌和结直肠癌的预后不良有关。在GBC中，5%到74%的患者发生MET过表达，并与临床不良预后相关。此外，HGF抑制剂NK4还能在动物模型中，抑制肿瘤的生长和侵袭，但是，Kim等人发现MET的表达与预后不良之间无明显相关性。 到目前为止，临床上可用的MET抑制剂有三类：靶向MET受体的小分子（如克唑替尼、Tivantinib、赛沃替尼、Tepotinib、卡博替尼和Foretinib）、MET受体单抗（如Onartuzumab）和针对其配体HGF的抗体（如Ficlatuzumab和Rilotumumab）。目前正在进行一项临床试验（NCT03027284），以评估MET抑制剂治疗GBC的有效性。 3.9 TP53 TP53是重要的抑癌基因，在约一半的癌症中均可被检测到其突变，它参与细胞DNA损伤反应，并诱导细胞周期停滞和细胞凋亡。厚朴酚（Magnolol）是一种从中药中提取的有机化合物，可上调p53蛋白，使细胞周期阻滞于G0/G1期，并诱导线粒体介导的细胞凋亡，但这种细胞死亡效应可以被P53抑制剂pifithrin-a消除。Tian等人发现，P53蛋白2的凋亡刺激通过PKC-ɩ/Gli1途径激活P53并募集巨噬细胞，抑制肿瘤转移。 在GBC中，p53的表达具有地区差异，希腊GBC患者的TP53突变低于日本和智利，印度北部三分之一的GBC患者发生p53基因突变。 p53蛋白的高表达和高突变会促进肿瘤的发生，并与GBC的不良预后相关，作者及其团队之前的研究发现，在GBC所有的突变中，TP53的突变率最高。Singh等人发现p53是GBC的独立预后因子。此外，p53可与细胞周期蛋白D1、Ki-67、p16、MSH2等因素共同预测GBC的预后，但也有研究发现，p53与GBC无关。一项230例GBC的研究发现，44.8%的患者存在p53突变，但与肿瘤生长无关，Hidalgo等人也发现，在41例GBC患者中，p53蛋白高表达与组织分化不良、胆囊壁侵犯或患者生存无关。虽然这些结果存在争议，但p53突变与多个位点磷酸化相关，说明p53在肿瘤发展中扮演着不同的角色。 虽然TP53在GBC中的突变率最高，但针对突变型p53的临床试验非常有限。Makower等人应用溶瘤腺病毒ONYX-015（dl1520，CI-1042）阻断p53通路治疗19例肝胆肿瘤患者，但其安全性有待考证。 3.10 CDKN2A/B CDKN2A/B是一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，它抑制CDK4和CDK6，并阻止pRB磷酸化，从而导致细胞周期停滞于G1/S期。在一项NGS分析中，108名中国GBC患者和107名美国GBC患者均携带CDKN2A/B突变，突变率分别为26%和25%。此外，ERBB2基因突变与CDKN2A/B基因突变具有相关性，提示CDKN2A/B基因突变与远处转移显著相关。作者及其团队先前的研究发现，CDKN2A/B基因在GBC中的突变率约为5.9%。但Leiting等人发现BTC的生存与CDKN2A/B突变无关。目前，尚无CDKN2A/B靶向药物应用于癌症治疗。 3.11 KIT KIT是一种在多种人类细胞中表达的III型跨膜RTK，其下游信号转导途径主要涉及MAPK、PI3K/AKT和JAK/STAT信号通路，参与细胞增殖、分化、生长、存活和迁移的调控。在胆结石患者的胆囊组织中，KIT的表达低于健康人，但是在GBC患者中，KIT的表达增高，目前，至少有16种KIT抑制剂可用于阻断KIT活性升高的癌症，包括白血病、前列腺癌、胃肠道间质瘤和肾癌，其中典型的KIT阻断剂包括卡波替尼，多维替尼，马赛替尼和帕唑帕尼。目前，两项临床试验（NCT01153750，NCT02115542）正等待最终试验结果。 4.未来的挑战 胆囊癌是一种高度恶性肿瘤，由于发病隐匿，如果未能及时手术治疗，或存在放化疗不敏感等问题，就无法有效的提高胆囊癌的预后。高通量技术的发展，靶向治疗、免疫治疗等技术越来越被临床工作者关注，促进了靶向药物、疫苗和纳米粒子等治疗策略的发展。已经有部分靶向药物的临床试验取得了巨大成就，但是仍然存在药物副作用、非靶点毒性、耐药性以及个体遗传差异、肿瘤基因突变和肿瘤异质性等问题，使得小部分临床前研究搁浅，因此，研究者应谨慎考虑候选药物的治疗效果以及潜在的不良影响，作者建议在治疗中将靶向药联合使用，以产生协同疗效并减小毒副作用的产生，此外，新的肿瘤模型为药物敏感性和耐药性筛查提供了很好的机会。最后，作者介绍了自己正在开展的多中心临床二期试验（NCT03768375），基于基因组和蛋白质组学数据，用于评估晚期或复发GBC患者联用FORFIRINOX的疗效（图4），以期为患者带来益处，并为个性化医疗的研究提供参考。 总结 |
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