经方论治冠心病

　　罗陆一，广东省名中医，广州中医药大学教授、博士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50载。罗陆一幼承祖训，研习岐黄，转益多师，擅长运用中医经方治疗心脑血管疾病及其他疑难杂症。笔者有幸师承罗陆一并侍诊于侧，聆听教诲，获益良多，现谨管窥所得，选取三则其运用经方治疗冠心病之验案，以飨同道。

　　真武汤治冠心病心衰

　　陆某，女性，85岁，退休工人，于2017年4月1日初诊。

　　患者阵作胸闷、胸痛，近一个月加剧，既往患高血压病多年，未服药治疗，症见晨起眼睑浮肿，午后双下肢水肿，水肿皮肤呈透明状，按之凹陷不起，腰不能直，震颤，行动不利，骨关节肿大，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢发凉，走路即心慌心悸。察其形体瘦弱，面色黯黑，山根低平、晦暗无光有横纹，神倦声低，舌质淡暗，舌体右歪，舌苔薄白，脉结、滑。

　　诊断：胸痹。

　　辨证与治法：证属心肾阳虚水泛，心脉痹阻。治以温肾阳，利水气，拟真武汤加减。

　　方药与用法：制附子15克（先煎），茯苓30克，白术30克，白芍10克，泽泻30克，桂枝15克，地龙10克，猪苓30克。共7服，每日1服，水煎服，早晚分服。嘱其忌生冷寒凉之物，忌劳累恼怒，慎起居。

　　4月8日二诊时，7服水煎服后，胸痛症状基本消失，下肢浮肿减轻明显，心悸心慌亦见减轻，舌淡红，舌体右歪，舌苔薄白，脉结。上方加黄芪30克，党参30克，继服14服。

　　按语：本例患者为老年冠心病心力衰竭，属于临床重症，症状繁多，病机复杂。患者胸痹日久，血脉不通，肾阳亏虚，肾不主水，阳虚水泛，故见头面、双下肢浮肿，畏寒肢冷，小便短少。水气上逆、饮邪上泛，故见心悸心慌。罗陆一辨为心肾阳虚、心脉痹阻之证，属《伤寒论》之真武汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第82条曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此患者属少阴病证，方用真武汤加减，初服7服已获明显疗效。方中合五苓散，利水渗湿、温阳化气，重用制附子补火助阳，猪苓利水渗湿，加地龙通利经络、息风止痉。二诊时，继以前方加黄芪、党参健脾益气。本证虚实夹杂，罗陆一运用真武汤治疗此类阳虚水泛证每获奇效。

　　炙甘草汤治冠心病室性早搏

　　黎某，女性，63岁，于2017年6月10日来诊。

　　患者心悸心慌、胸闷气促反复发作5年。于当地医院就诊，行动态心电图检查，结果提示：ST段水平压低，频发室性早搏，诊断为心律失常。近3日，劳累及精神紧张时加重，自觉心悸心慌明显，眩晕，动则汗出，身倦乏力。察其面色萎黄、晦滞，山根处有多道明显横纹，舌质淡红，舌体右歪，舌苔白厚腻，脉结。

　　诊断：胸痹，心悸。

　　辨证与治法：证属心气虚而兼浊痰，心阳虚而兼血瘀，治以益气温阳、滋阴养血，复脉定悸，拟炙甘草汤加减。

　　方药与用法：炙甘草60克，党参30克，桂枝30克，干姜10克，白芍30克，姜半夏15克，天麻30克，泽泻30克，熟地30克，麦冬30克，陈皮10克。共14服，每日1服，水煎服，早晚分服。嘱其忌劳累恼怒，慎起居。

　　按语：本例患者为冠心病心律失常频发室性早搏，基本病机为患病日久气血不足，脏腑阴阳失衡；心失所养固见心悸心慌；脑失所养而见眩晕汗出；心血不足、痹阻心脉可见面色萎黄、晦滞，山根处断裂纹。罗陆一辨为阴血阳气不足，心脉失养，属《伤寒论》之炙甘草汤（复脉汤）证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第177条曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”方中重用炙甘草、党参益心补脾，桂枝、干姜辛行温通，姜半夏、陈皮燥湿化痰，天麻息风定惊，泽泻利水渗湿，白芍、熟地、麦冬滋心阴、养心血、充血脉。罗陆一紧抓阴血阳气不足、心脉失养之病机，巧用炙甘草汤加减，施滋液敛阴而复脉之法，令人叫绝。

　　麻黄附子细辛汤治冠心病病态窦房结综合征

　　邹某，女性，45岁，于2017年6月3日来诊。

　　患者心悸、胸闷、眩晕5年，近一周加重，失眠、忧虑重重、身倦乏力，腹胀、纳呆，耳鸣、四肢麻木，察其体质虚胖，面色萎黄少华，山根低平，面部黄褐斑，四肢欠温，心率每分钟56次，舌质淡胖舌苔白，脉迟、细，脉律不齐。

　　诊断：胸痹，心悸。

　　辨证与治法：证属少阴病，心阳不振，肾阳不足，阴寒内盛，治以温通心肾，益气活血，拟麻黄附子细辛汤加减。

　　方药与用法：麻黄15克，制附子30克，细辛15克，羌活15克，独活15克，防风15克，桂枝30克，远志10克，石菖蒲15克，当归15克，川芎30克，熟地10克，煅龙骨50克，煅牡蛎50克，杜仲30克，怀牛膝5克。共14服，每日1服，水煎服。

　　按语：本例患者为冠心病心律失常病态窦房结综合征，基本病机为心肾阳气亏虚，阴寒凝结，但具体的发病病机又较为复杂。察其体质虚胖，面色萎黄少华，山根低平，此状既可因先天禀赋不足所致，亦可由后天多病变、多因素综合作用导致阳虚寒凝、血脉不畅而致。患者脉细、律不齐，眩晕，心悸胸闷诸症，当属少阴心经病，乃心阳不振，肾阳不足气化无权，气血虚寒，以致心血不足、气血无力相接而引起，属麻黄附子细辛汤证。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第301条曰：“少阴病，始得之，方发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄附子细辛汤辛通阳气，温化寒凝；方中麻黄辛温解表、开泄皮毛，制附子辛热温里、回阳救逆，君臣相辅相成，逐邪达表；细辛性善走窜，佐麻黄、附子振奋阳气，疏通血脉；加羌活、独活祛风胜湿；防风、桂枝通阳解表；远志、石菖蒲化湿开窍，当归、川芎、熟地活血养血通络，煅龙骨、煅牡蛎镇静安神、收敛固涩，杜仲、怀牛膝壮腰健肾。罗陆一认为，运用麻黄附子细辛汤不必拘泥于表寒里寒证，若有寒凝瘀滞之证即可用之；实证可用，虚证配伍益气温阳之品亦可用之，治疗心经、肾经、肺经寒证皆可获良效。

　　小结

　　中医本无“冠心病”病名，根据冠心病心绞痛临床特点颇似古代医家对“厥心痛”“卒心痛”的描述，现代中医学将冠心病归之为“胸痹”范畴。临床上，各种原因引起的冠心病心衰、冠心病室性早搏、冠心病心动过缓、心绞痛、心肌梗死和猝死皆可参考中医“胸痹”论治。

　　“胸痹”最早记载于《内经》，胸为病位，痹为病机。“痹”为闭塞不通，胸痹则指胸部闷痛，轻者胸闷气短，甚则心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧。《金匮要略》论述胸痹病机为“阳微阴弦”，胸痹的发病原因是心气、心阳不足而致气滞、寒凝、痰邪阻痹心胸。罗陆一认为，“胸痹”的病因病机是本虚标实，本虚是指脏腑气血阴阳亏虚，标实是指气滞、寒凝、痰浊、瘀血等痹阻心脉；治病当溯本求源，灵活运用传统理论去认识现代常见病和疑难杂症，凭借望闻问切、四诊合参辨证，运用经方论治。（杨智明 深圳市中医院名中医工作室）

（注：文中所载方药请在医师指导下使用。）

（责任编辑：刘茜）