慢性脑缺血的诊疗，一文搞定

*仅供医学专业人士阅读参考

不可忽视，中老年人的“隐形杀手”。

慢性脑缺血（CCH），又称慢性脑低灌注，是一组由脑灌注降低导致的慢性脑功能障碍综合征。CCH是临床常见的病理生理状态，是血管源性的脑功能障碍最重要的机制之一，已成为神经学研究的前沿。

定义与诊断标准

CCH作为一个由多种病因导致的结果，同时又作为其他相关疾病的一种病因，其定义和诊断标准长期难以达成统一。中华医学会神经病学分会于2017年重新对脑血管病进行了汇总分类，增加了CCH的概念，提出CCH是指脑整体水平血液供应减少的状态[脑血流量25～45 ml/（100g·min）]，而非局灶性的脑缺血。考虑到CCH病因的多样性，可将其定义为由于长期血管结构性病变或循环障碍导致的脑血供减少，因失代偿而引发的一系列脑功能障碍综合征。

慢性脑缺血诊断标准（中西医结合学会标准）：

• 患者年龄原则上＞60岁；起病隐匿，病程长，病史一般超过3个月；症状可呈波动性；

• 具有慢性脑功能不全的表现，如头晕、头昏、头胀痛、记忆力减退、反应迟钝、注意力不集中、情绪不稳定、工作能力减退、睡眠障碍及情绪障碍等；

• 具有脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常和冠心病病史；

• 无脑部的局灶神经系统体征。

流行病学与危险因素

据2016年度中国流行病学调查报告显示，65岁以上的人群中2/3有CCH病史，在50~60岁人群中约50%有CCH病史，45~50岁人群中亦存在25%的CCH。

年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、饮食结构不合理导致的肠道菌群变化、高同型半胱氨酸、吸烟、饮酒、代谢综合征等是导致CCH主要的危险因素。

临床表现

CCH患者可能有多种不适，如持续数月的头痛、头晕、头昏眼花、行走不稳、全身疲乏感明显等多种非特异性症状。此外，CCH在多种脑血管相关疾病的发生发展中发挥重要的作用，可导致脑白质脱髓鞘、脑梗死、血管性认知功能障碍等。

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CCH与痴呆

 

CCH与痴呆之间密切相关。鹿特丹研究发现，脑低灌注先于痴呆发生，并很有可能导致认知功能障碍和痴呆的发生。用磁共振灌注成像动脉自旋标记（ASL）法测定阿尔茨海默病和血管性痴呆的患者，发现与认知功能有关的大脑区域脑血流量明显减少。

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CCH与缺血性卒中

CCH与缺血性卒中有着密切的联系，但缺血性卒中不一定都是CCH发展而来，CCH也不一定都会导致卒中。

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睡眠与情绪障碍

大多数CCH患者可出现不同程度的睡眠异常，如入睡困难、多梦、早醒、夜间失眠等。CCH患者多表现为情绪低落、烦躁、淡漠，部分患者可能出现抑郁、焦虑。

治疗

CCH目前没有循证非常确切的治疗手段，包括药物干预。在研究方面，目前缺乏理想的动物模型，多数研究也在探索中。CCH发生卒中的机制复杂，如果合并大血管闭塞或者狭窄，在进行血管内治疗时要综合评估，包括狭窄程度、侧支循环灌注情况及狭窄血管的穿支血管情况。

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CCH合并颅内外大血管狭窄

 

（1）抗血小板：颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月；

（2）血脂：ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至＜1.8 mmol/l或至少降低50%；

（3）血糖：ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%可能是合理的；

（4）血管内治疗适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。

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CCH合并颅内外大血管闭塞介入再通治疗病例的选择

 

国内常用CT灌注成像（CTP）评估脑灌注分期：

Ⅰ1期：达峰时间（TTP）延长，平均通过时间（MTT）、脑血流量（rCBF）和脑血容量（rCBV）正常；

Ⅰ2期：TTP和MTT延长，rCBF正常，rCBV正常或轻度升高；

Ⅱ1期：TTP、MTT延长以及rCBF下降，rCBV基本正常或轻度下降；

Ⅱ2期：TTP、MTT延长，rCBF和rCBV下降。

当患者处于Ⅱ期时，提示脑循环储备失代偿，可考虑介入再通治疗；在药物治疗随访期间发现灌注损害有加重的情况下，也可考虑行血管内再通治疗。颅内外大动脉非急性闭塞，经规范药物治疗仍然有症状波动或症状恶化，影像学评估责任血管区存在低灌注，可考虑行介入再通治疗。

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血管内治疗选择

 

（1）药物治疗是颅内外大血管非急性闭塞的基础治疗（颅内外大动脉非急性闭塞可以参照症状性颅内动脉狭窄的药物治疗方案），无症状性颅内外大动脉非急性闭塞病变，不建议血管再通治疗，症状性颅内外大血管非急性闭塞合并严重血流动力学障碍患者可考虑血管内再通；

（2）非急性闭塞一般在急性脑梗死2周后介入治疗，特殊情况也可考虑2周内血管内再通治疗；

（3）术前需要综合预估闭塞病变开通的成功率及其风险性，对于颅外血管，可以结合颈动脉闭塞（CAO）评分量表等工具来评估；

（4）HR-MRI具有血管壁成像优势，在风险评估和治疗方式的选择上具有重要作用，不仅可以显示真正闭塞节段的长度，还能根据显示信号强弱鉴别斑块成分和推测血管闭塞的时间。

（5）除了关注低灌注和侧支循环以外，还要去评估闭塞或狭窄的穿支血管。

参考资料：

[1]穆皓月，鞠奕，赵性泉.慢性脑缺血病理生理机制与临床表现的研究进展[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(4):21-25.

[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志,2017,50(3):168-171.

[3]李宝民,缪中荣,王拥军,等.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018[J].中国卒中杂志,2018.

[4]中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组,中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会,中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会.中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识[J].中华内科杂志2020,59(12):932-941.

[5]黄立安教授学术报告：慢性脑缺血治疗进展.

本文来源：神经时讯

本文审核：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生

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