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“方不在多，贵乎加减得法”，古代很多医家已有这种认识。清代名医陈修园先生在他的著作中就非常明确地强调这种思想。 一 古代医家给我们留下了许多具有良效的方剂，我们要深入学习，熟练掌握这些宝贵经验。但是临床上运用古人的方剂时，还要注意因人、因时、因地、因证进行加减变化才能效如桴鼓。所以说对于方剂的运用，贵乎加减变化得法。 如《外科正宗》有“方不在多，心契则灵”的说法。《易简方论》有“方取简练，不求繁多。盖简练熟历，则一茎草可化丈六金身。繁多散漫，则头绪杂，而莫知所以”之论。 明代李梴在《医学入门》中也指出：“与其方多而不效，莫若方少而意深”。清代医家陈修园也有“方不在多，贵乎加减得法”的论述。 可见运用前人的药方，绝不可生搬硬套，要注意加减。正如《成方切用》序言中说：“设起仲景于今日，将必有审机察变，损益无已者。”又说：苟执一定之方，以应无穷之证，未免实实虚虚，损不足而益有余，所致杀人者多矣。” 二 再从疾病来看，人体的疾病很多，且其传变兼杂，转化不停，实不可胜数，若想每一疾病制订一方，是不可能的，故前人在方剂运用方面，又创加减之法。方剂加减法中，又有药味的加减、方剂的合并、药量的增减等等不同。 例如《伤寒论》的太阳表虚证用桂枝汤，若兼见项背强几几者，则加葛根；兼喘者则加厚朴、杏仁；误汗，遂漏汗不止者，则加附子；误下后，脉促胸满者，则用桂枝去芍药汤；更加有微恶寒者，则去芍药加附子；若病已七八日，如疟状，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒者，则用桂枝麻黄各半汤；若形如疟，日再发者，则用桂枝二麻黄一汤。 再如桂枝加芍药汤，治太阳病，反下之，因而腹满时痛，属太阴者。本方与小建中汤药味、药量均相同，后者只多一味饴糖则名为小建中汤，治伤寒脉涩，阴脉弦，腹中急痛，或脾虚腹痛，虚劳等病，治病与桂枝加加芍药汤大不相同。 再如小承气汤与厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方药味完全相同，只是用量不同，则方名不同且治证亦不同，这是药同而义不同的加减变化。厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两，功用：行气除满，治痛而闭者。小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两，功用：治阳明潮热，大便难，腹实痛。厚朴大黄汤：厚朴一尺，枳实四枚，大黄六两，功用：治支饮胸（腹）满。 明代许宏曾说：“伤寒之方一百十有三，其中用桂枝麻黄者大半，非曰繁杂，在乎分两之增减也……在乎智者能精减也”。 日本丹波元坚氏说：“盖用方之妙，莫如加减，用方之难，亦莫如加减。苟不精仲景之旨，药性不谙，配合不讲，见头治头，滥为增损，不徒失古方之趣，亦使互相牵制，坐愆事机者，往往有之，加减岂易言乎。” 三 可见对药方进行加减，是非常必要的，又是非常不容易的，从临床治疗看更是如此。 例如曾治一韩姓女中学生，因精神刺激而患精神分裂症，表现为失眠、多疑、幻听，经常听到腹内有人和自己说话，喜独处，少言语，表情痴呆，饮食少，大便秘结，月经后错，舌苔薄白脉沉。 辨证属于气郁不舒、痰气迷心所致的癫证。治以舒郁开窍、坠痰安神之法。 处方：生香附12克，郁金12克，青礞石20克（先煎），炒黄芩10克，生大黄6克，全栝蒌30克，生白芍12克，生牡蛎30克（先煎），灵磁石25克（先煎），菖蒲10克，远志12克，吴萸2克，乌药10克，炒神曲12克，生赭石25克（先煎），生铁落50克（煎汤代水） 本方取《内经》生铁落饮之“下气疾”；取《医学心悟》生铁落饮之菖蒲、远志以开心窍；取礞石滚痰丸之青礞石、大黄、黄芩坠痰清火；又加郁金、栝蒌（白金丸变法）、生香附、乌药、吴萸以理气化痰；生牡蛎、灵磁石定魂志、安心神；神曲助金石药品之吸收运化。 此方服后诸证减轻，以后本此方稍事加减（后来去乌药、郁金，加钩藤、生地、川连。第三次改方去磁石、礞石、菖蒲、牡蛎、吴萸，加珍珠母、天竺黄），共进百余剂而痊愈。 此例即古方、时方、经验方相结合进行加减而成，但加减变化要心中有数，药与药之间，药与法之间，药与方之间等等，均要有有机的内在联系，不是散乱无章的拼凑。 如《汤液本草》序中所说：“或以伤寒之剂，改治杂病；或以权宜之料，更疗常疾；以汤为散，以散为圆，变异百端，增一二味，别作他名，减一二味，另有殊法。”丹波元坚氏评此曰：“此乃变通之极致，非粗工所企知也。” 李梴在《医学入门》论方剂变化时说：“外感内伤，当依各门类加、减、穿、合、摘，变而通之……千方、万方，凡药皆然，知此则处方有骨，正东垣所谓'善用方者不执方，而未尝不本于方’也。” 总之，学习方剂要多，使用方剂要约，所以说，方不在多，贵在加减精当。正如《灵枢·禁服》篇曰：“夫约方者，犹约囊也。囊满而弗约，则输泄。方成弗约，则神与弗俱。”末四字即不能出神入化运用自如之意。 四 怎样加减变化，我提出七个方法： 一加： 即在原方上加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。 二减： 即在原方中减去一二味药，或减轻原方中某药的用量。 三裁： 如裁衣那样，即在原方上裁去目前不需要的一部分药物。 四采： 即在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效最突出的，或配伍最巧妙的二三味药采摘过来。 五穿： 即把所需要的二三个或三四个药方的主要部分，有主次轻重地穿插起来成为一方。 我自拟的麻杏二三汤，就是把麻黄汤中的麻杏二味采过来，再加二陈汤、三子养亲汤穿起来而成。 六合： 即把两个或两个以上原有方剂合并，结合起来使用。 我在治疗久久不愈的胃脘痛时，常用自订名的“三合汤”，即是把良附丸、百合汤、丹参饮三个药方合起来用。如痛处固定或有时大便发黑、疼痛较重者，可再合入失笑散方，则又名“四合汤”。 七化： 即是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析，核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量大小、先煎后下、炙炮研炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否发挥其最大的治疗特长并纠正其原药的所短等等，使药方达到比原方更符合治疗要求的效果。 前人对这种经过变化而取得良好效果的方剂，称赞曰出神入化。有些有效的新方，就往往是在这“化”中所出。 实际上，“化”也就是要求把方剂的药物组织、配伍变化与证情、治法达到“化合”的水平，而不是一些药物彼此孤立地“混合”在一起。所以“化”既是方法亦是要求。 |
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