“您的痛风病史长，多关节痛风石破溃，需要会诊！”“刘主任，昨天住院的痛风石患者因为不接受治疗方案，已经离院。”住院部三病区主任袁医生告诉我的时候，其实我已经做好心理准备：毕竟他的痛风石有些特殊，而且我也没有太大的底气。 痛风患者姓杨，今年49岁，痛风病史有20余年。杨先生穿着一双加大码的特制鞋来到医院，进诊室就诊时，他其实并不愿意相信我，至少在我看是如此。询问病史时也是一副爱理不理的样子；当我说“这样严重的痛风石只能看可不可以做手术”时，他更是有些怀疑。  杨先生双足、双踝多关节痛风石，双踝痛风石大如鸭蛋，且脚部多处痛风石破溃，他的双脚穿着特制的鞋 20年前，杨先生典型的右足第一跖趾关节出现红、肿、热、痛的情况，在当地医院检查后，被诊断为痛风性关节炎。医生为他开具了口服消炎止痛药物，服用后疼痛缓解；但他没有继续坚持降尿酸治疗，导致20年来病情反复发作并逐渐累及左足和双踝出现剧烈疼痛。 10年前，杨先生的双膝、双手、双腕、双足、双肘、双踝关节都出现了痛风石；杨先生当时并没有在意，也没有去医院检查。直到5年前，他的双足和右手持续出现肿胀与疼痛，痛风石也出现破溃，流出白色粉笔灰样的分泌物，他才再次去医院进行消炎止痛治疗。  为患者做体查，其肘部痛风石有鸽子蛋大小 痛风石是什么？有些朋友可能不太了解。痛风石是由于血清中尿酸浓度超过溶解度，导致尿酸以尿酸单钠结晶形态沉积在软骨、关节腔、滑膜、肌腱等软组织中形成的。肉眼可见的皮下痛风石常常出现在四肢关节，包括跖趾、指间、掌指、踝、膝、肘、耳廓等关节，一般是关节远端活动度较高和温度较低。 如同杨先生一样，痛风石的表现是关节肿胀、僵硬、畸形以及周围组织纤维化和变性，严重时会如同杨先生一样出现患处皮肤发亮、菲薄，位于浅表的痛风石表面皮肤可因摩擦或外伤而发生破溃。  痛风石的细胞模式图 杨先生长出痛风石有十年之久，我想问他这段时间有没有进行过其他治疗，但他没有理会我。我告诉他：“杨先生，您的痛风石病史较长，情况也比较特殊，尤其是破溃的部位愈合度较低；此外从我的临床经验来看，如果需要做手术，还是需要进行多学科会诊。但是得等您的检查结果出来，您可以先耽搁一天时间看看。” 抱着试一试的态度，杨先生还是选择了在住院部等待。我并没有要他住院，不过对于他手脚上长出的痛风石能不能做手术，我一个人说得不算，需要通过MDT会诊中心的专家们一起会诊。  杨先生左足第一跖趾关节痛风石已经有鹅蛋大小，而且即将破溃 “我不接受截肢，不就是痛风石吗？我手脚还能动！”“刘医生，您可不可以告诉我，如果我可以做手术，我是不是就不用降尿酸了？”杨先生问。 不少人像他一样，以为痛风石手术就是可以让痛风“治愈”。实际上，对于较小的痛风石采用针刀镜手术、对于较大的痛风石采用关节镜手术，这两种常用的手术取痛风石，都只能够局部清除尿酸盐结晶和降低体内尿酸总量，并不能达到根治痛风的目的，也不能降低痛风石的复发率。 “杨先生，您不能只做手术，还需要做长期降尿酸治疗的准备。术后很长一段时间，您都需要配合降尿酸药物治疗，将尿酸值维持在达标值以下。”我告诉他，“您现在还要不要等会诊，看能不能做手术？”  起始降尿酸以及降尿酸治疗的目标 “既然来了，总不能光手光脚回去的。还是等着吧，能做也是好事。”杨先生回答我。 我填写了会诊单，递交给医务科，医务科安排次日会诊。理由是患者需要完善相关的血常规、尿常规、肝肾功能和痛风石手术部位的DR检查，这是一种必要，哪怕不参与会诊的痛风病人也都需要进行相关的检查。 血生化检查结果很快就出来了，从指标上看杨先生的异常指标并不多：L-Y-谷氨酰基转移酶为57.92U/L，尿酸为543.9μmol/L，胱抑素C为1.43mg/L，β-微球蛋白为3.02mg/L，葡萄糖为3.81mmol/L，血沉为19。  杨先生的检验报告单 从检验报告单看，杨先生的尿酸水平居高不下，通常来说痛风石患者的尿酸水平高于540μmol/L的占74%左右；其β-微球蛋白异常，显示其肾功能出现损伤，但肌酐值不高证明损伤并不严重；而L-Y-谷氨酰基转移酶是判断肝功能的指标，因为受饮食影响较大，且其它指标正常，所以他的肝功能还算不错。 就生化指标和相关血压等指标来看，杨先生的痛风石是符合进行痛风石手术的指征。但是他选择了放弃做手术并且拒绝接受治疗，这是什么原因呢？  杨先生足部DR片，显示足部多关节痛风石，且双足大拇趾骨质完全破坏 当影像科医生将拍片结果传给我后，我大吃一惊：“这是要切脚趾啊，还不一定能切！”足部DR片显示，杨先生的双脚脚背和踝关节几乎已经被尿酸盐结晶覆盖，也就是说在双脚的脚背皮下都是痛风石；而严重的还包括右脚大拇趾、左脚大拇趾和右脚小趾的趾骨几乎完全被尿酸盐结晶侵蚀。 “我从来没有见过手脚关节痛风石如此严重的病人。”影像科医生给我发来一句话，“他的手部也是惨不忍睹。”我打开另外一张DR片，看见他的手背也如同脚部一样，已经被沉积的尿酸盐晶体所“占领”；尤其左手手掌的腕骨间关节、腕中关节等部位骨质也受损严重。  唐先生双手多关节痛风石，多个关节骨质受损严重 外科医生、内科医生、风湿免疫科医生都到了我的诊室，痛风患者杨先生坐在我们对面。我感觉得到他还是有点忐忑，但在故作镇定；而其实我的心情也是惴惴不安，毕竟患者的痛风病情超过我的想象。 当手术室李主任在DR片上比划了半天后对杨先生说：“从病情看，需要做双足大拇趾截肢；此外其它关节需要做关节镜下取痛风石的手术，目前来说针刀镜取石已经几乎不可能。” 李主任的话还没说完，杨先生就有些情绪激动：“什么？截肢！我不接受截肢，我这痛风石长了这么久都没有问题，截肢了那就是问题！我手脚还能动，不就是痛风石，没事。”  省医院风湿免疫科刘建主任在我的诊室为患者进行会诊 “您不想做手术，其实我也不敢为您手术！这个手术复杂。”面对杨先生的拒绝，我依然心平气和：“杨先生，我先给您说一下手术的方案吧。您先听着，再给我们说一说您的疑惑。您如果要治痛风尤其是要治痛风石，那么需要做的手术部位包括双手、双足、双肘和双膝，手术部位比较多。”我汇总了一下会诊的结果，接着讲述了对杨先生多关节痛风石的手术治疗方案：
 杨先生手部多关节痛风石多大二十余个，双手肿大如“馒头” 杨先生听完我的手术治疗方案后，问道：“刘医生，我想知道是不是痛风石都需要做手术？还是我只是个例？” 我告诉他：“根据痛风石大小，可以选择手术或是保守治疗。但是您的痛风石已经不适合进行保守治疗了。”什么时候痛风石适合做手术？什么时候痛风石不适合做手术呢？我在这里也给大家简单说一说。
 痛风石的发展阶段，一般到破溃后容易出现继发感染
痛风石破坏骨质的机制 我告诉杨先生：“您的情况需要做痛风石手术，首先还是因为降尿酸治疗已经太迟；其次是您的痛风石破溃后难以愈合，如果想要尽快愈合，就必须清除痛风石。但是，我需要告诉您，您的手术有风险。” 杨先生差点从椅子上跳起来：“什么？做这么小的手术还有风险？你说说，什么风险？” 为杨先生做痛风石清理手术的风险还真有不少：他的痛风石破溃部位，因为多次且多年破溃，伤口及其周围腐蚀性的尿酸结晶难以清理干净，且愈合度较低，如果没有做好伤口护理，那么容易出现感染；他的双手和双足多关节痛风石，且尿酸结晶基本已经弥漫在这些部位，手术毕竟是有创操作，进行痛风石切除和尿酸结晶清理时，难免会损伤到局部软组织、肌腱、神经和血管，那么容易出现关节功能恢复有限。 针刀镜下痛风石手术对于手术医生要求较高，在清理尿酸结晶时需避开血管、神经等组织和部位 杨先生忽然冷静下来：“算了，你一会说要截肢；一会说手术有风险。我不做手术还不行吗？都痛了二十年，我也已经习惯了。” 我坦诚地对杨先生说：“您其实一直也不愿意做手术，而我其实也不太敢为您做手术。毕竟您的病情……”我差点要说“病入膏肓”四个字，但是考虑到尊重患者，还是把这四个字吞了回去，“您的病情确实已经进入重度痛风石性关节炎期，痛风石累及关节多，多关节出现异常分泌物和结缔组织破坏，感染风险较高，而且痛风石生长迅速。” 听完我这番话，杨先生沉默不语，但他还是选择了离开医院。我其实也感觉到有些遗憾：假如他的痛风石在刚破溃时就到医院就诊；假如他在刚长出痛风石时就选择进行手术或假规范降尿酸治疗，也许事情会是另外一个结局。 痛风石性痛风的治疗，需要考虑多个方面才能进行手术治疗 |
|
|
