甲状腺功能临床评价

编者按：甲状腺的功能主要是合成甲状腺激素。其与下丘脑、垂体构成HPT轴，共同影响碘摄取、TPO合成、滤泡细胞的胞饮作用、T₄/T₃分泌。那么，临床实践中，甲状腺功能评价是所有甲状腺疾病进行功能诊断的必要环节，我们应如何准确评估甲状腺功能进而指导甲状腺相关疾病诊疗呢？在首届国家海岸内分泌论坛（NCEF）上，解放军总医院海南医院内分泌科杨国庆教授就甲状腺功能评估方法、影响因素及评价策略做了专题论述。

下丘脑-垂体-甲状腺轴生理概述

甲状腺激素是反映甲状腺功能状态的重要指标，包括甲状腺素T₄和三碘甲状腺原氨酸T₃。血液中的甲状腺激素以T₄为主，其浓度约为T₃的100倍。当然，这些游离的甲状腺激素只有达到靶组织与细胞内相应核受体结合后才能发挥生理效应。需强调的是，T₄全部是由甲状腺分泌而来，而T₃则仅20%来自甲状腺，其余80%是由T₄在外周组织转化而来。此外，甲状腺激素的合成受HPT轴的调节，TRH及TSH均可调节甲状腺激素的合成（图1）。另外，正常情况下，TSH-甲状腺激素的分泌还存在一定的昼夜节律。

图1. 甲状腺激素合成的调节与反馈

甲状腺功能评估方法

一般来说，甲状腺功能评价方法包括评估下丘脑-垂体-甲状腺轴（TSH-T₄）、功能诊断（评估TSH、FT₄、TT₃、FT₃及TT₃）、辅助检查几大方面。其中，辅助检查主要包括甲状腺相关抗体检查、甲状腺超声、甲状腺扫描及基因检测等，目的是为了进行病因诊断。

影响甲状腺功能评价的因素

需强调的是，在进行甲状腺轴功能诊断时要重视临床资料（症状、既往史、家族史、体征、生化、合并疾病等）的收集，关注不同人群（地区、人种、生理状态等）、不同检测方法对功能评价的影响。

例如，正常甲状腺病态综合征反映的是机体内分泌系统在疾病时对身体的保护，属于非甲状腺疾病原因引起的伴低T₃的综合征。此外，多种疾病（如系统性疾病及遗传性疾病）均可影响甲状腺激素转运蛋白的浓度。另外，药物也可通过抑制TSH分泌、影响甲状腺激素合成及分泌、抑制T₄向T₃转化、影响甲状腺激素吸收、抑制T₄/T₃与转运蛋白的结合及影响甲状腺激素的转运等多种途径影响甲状腺功能。

当然一些特殊的生理状态如饥饿、年龄及妊娠等也会影响甲状腺功能。其中，饥饿对甲状腺轴功能的影响见图2。不同年龄的TSH参考范围不同，概述而言儿童的TSH参考水平高于成人，70~89岁健康老年人的TSH水平上限也高于健康年轻人（20~39岁）。此外，妊娠期HPT轴也会出现适应性改变，主要表现为TBG升高、TT₃及TT₄升高，同时由于妊娠期不同阶段hCG水平的变化，TSH和T₄/T₃也有适应性的改变。

图2. 饥饿对甲状腺轴功能的影响

甲状腺激素检测方法多样，包括免疫法（放免法、酶免法、化学发光法）及质谱法（LC-MS）两大类，不同检测方法结果会有所差异。内源性抗体（如异嗜型抗体）、遗传因素（如TBG、ALB及TTR基因变异）、药物（如大量摄入生物素）均可干扰甲状腺功能检测的结果。

甲状腺功能评价策略

临床实践中，要基于TSH-T₄/T₃反馈调节来判断甲状腺功能检测结果（图3）。对于甲亢既要做好定位诊断，根据TSH变化情况判断原发还是继发；又要进一步做好病因诊断，通过抗体检测、甲状腺B超及甲状腺扫描、MRI等方法确定到底是原发性甲亢还是继发性甲亢。其中，甲状腺超声检查可用于甲状腺毒症病因的判断，诊断GD的准确性与同位素显像相同；可预测甲状腺功能（低回声常预示将来发生甲状腺功能异常）；可判断GD治疗效果及预后（治疗后仍表现为低回声及高血流量常预示更高的TRAb滴度，停用ATD后复发风险高）。甲状腺静态/动态扫描摄碘率可检测一定时间内甲状腺摄取碘的功能。摄碘率升高常见于Graves病，其次是毒性高功能多姐姐甲状腺肿、毒性腺瘤；摄碘率降低可见于药源性、碘过量、甲状腺炎等。

图3. 甲状腺功能检测结果的判断

对于甲状腺功能减退症，可基于TSH变化情况初步进行定位诊断，判断是原发性、继发性还是周围性。然后，要进一步分析并借助MRI、基因检测等手段明确病因。

结语

总的来说，临床实践中评估甲状腺功能时，我们需要基于患者的临床资料、TSH-T₄/T₃的反馈调节机制，根据FT₄/FT₃及TSH的变化情况，并综合考量药物、检测干扰等因素的潜在影响，充分借助多种辅助检查手段，才能最终做出正确合理的判断。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）