AHA科学声明：肥胖对心血管有多重危害，腰粗也要重视！怎么减最有用？

▎药明康德内容团队编辑

自1980年代以来，全球大多数国家的肥胖流行率开始悄然上升。目前，全球约有30亿人超重或患有肥胖症。肥胖往往会带来血脂异常、2型糖尿病、高血压等，这一系列健康问题都是心血管疾病的危险因素，同时，肥胖也会独立影响心血管疾病的发展和死亡。

近日，美国心脏协会（AHA）发表科学声明，基于最新证据总结了肥胖对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和心律不齐等疾病的影响，以及通过药物治疗、生活方式和手术进行减肥干预对心血管疾病的改善。据介绍，这也是AHA 15年来首次针对该主题更新指南。

截图来源：Circulation

专家组主席，美国国家心肺血液研究所（NHLBI）Tiffany Powell-Wiley博士表示：“声明传递的一个重要信息是，肥胖是一种复杂的疾病。而且，我们提醒心脏病专家特别关注腹部肥胖。”

 关注腰粗和心血管风险 

声明首先特别强调了腰围对心血管风险的影响，而且“腰粗”的这种危害独立于体重。换言之，就算体重不超标，腰粗也不健康。

在任何体重指数（BMI）或总肥胖水平下，内脏脂肪的数量在不同个体之间可能会有2-3倍的差异。越来越多证据支持将内脏肥胖作为心血管疾病风险的标志，而作为反映腹部脂肪的指标，腰围过高通常与心脏代谢疾病和心血管疾病相关。此外，影像学研究表明，内脏型肥胖通常伴随肝脏脂肪积聚，常见临床表现就是非酒精性脂肪肝，这同样是心血管危险因素。

考虑到个子的差异，腰臀比和腰围-身高比都是腰围测量的良好补充指标。

此外，心包和心外膜的脂肪组织过多也与心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化心血管疾病和心衰风险较高有关。

 减内脏脂肪，少吃和有氧运动最有用 

声明指出，生活方式干预对于减少体脂的效果可能和药物相似。这包括少吃多动。限制热量摄入可以显著减少内脏脂肪，但比起饮食干预，运动干预在大多研究中对于减少内脏脂肪的效果更好。

针对不同男女老少的随机试验都表明，每周3-4次锻炼，12-52周就能够有效减少内脏脂肪。即便体重没有变化也是如此。一份Meta分析显示，在体重无变化的情况下，运动可减少6.1%的内脏脂肪，这可能与肌肉含量的增加有关。

从现有证据来看，减少内脏脂肪，最有益的运动似乎是有氧运动，仅阻力训练是否有效，证据并不一致。此外，未必需要进行高强度运动，比起久坐不动，甚至步行3个月也能大幅减少内脏脂肪。达到当前每周150分钟的锻炼建议可能足以减少内脏脂肪，更长的运动时间未必有额外效果。

此外，少吃、多动也都可以有效减少肝脏、心包和心外膜的脂肪组织。

 肥胖与冠状动脉疾病 

肥胖可通过胰岛素抵抗、炎症、内皮功能障碍等多种机制加速动脉粥样硬化，研究还表明，肥胖对动脉粥样硬化病变的作用独立于血压、血脂、血糖升高的影响。腹部肥胖的作用也尤为明显。

多项前瞻性流行病学研究表明，肥胖与冠状动脉疾病（CAD）的较高风险有关。比起BMI本身，肥胖的严重程度和持续时间对CAD事件的预测能力更强。对21项研究超180万人的荟萃分析表明，超重和肥胖与CAD的关联，约有一半可由血压、胆固醇和血糖水平来解释，其余则是肥胖本身带来的风险。

此外，肥胖还与冠状动脉微血管的异常有关，冠状动脉微血管对冠状动脉血流起到关键调节作用。冠状动脉微血管疾病常与CAD共存，并加重其对心肌缺血和CAD事件的影响。

 减轻体重可显著降低CAD风险 

改变生活方式和减轻体重，可以改善代谢综合征及其相关的病理生理异常，例如全身性炎症和内皮功能障碍。

证据显示，相较于非手术，减肥手术更好地降低了冠状动脉疾病的风险。

地中海饮食可减少高风险患者的主要心血管不良事件（MACE）。

Look AHEAD研究是针对2型糖尿病患者进行肥胖治疗的最大型生活方式干预试验之一，在近十年的强化减肥干预后，数据表明生活方式可以改善心血管风险因素，但尚未观察到心血管死亡率的整体明显下降，事后分析表明，体重减轻≥10%的人群心血管事件显著减少。

声明指出，这可能是由于手术带来的减重幅度更大（10-40kg vs 常规治疗通常减重5-10kg），以及进而带来更明显的代谢变化。而短期、小幅度的体重减轻可能还不足以完全克服长期肥胖对心血管系统的有害影响。

 肥胖与心衰、心律失常 

通过对心肌和血管的直接影响，以及肥胖相关合并症的间接影响，过量脂肪会促进心脏功能更的改变。

多项研究表明，肥胖是心衰的主要危险因素。比如，在Framingham心脏研究中，5881人的数据显示，BMI每增加1个单位，男性和女性的心衰风险分别增加5%和7%。

遗憾的是，目前几乎没有证据表明减重可以改善心衰患者的生存，但减重有助于减轻症状、改善生活质量和其他基础疾病。较高的锻炼水平和健康程度可以显著减缓心衰的进展，因此建议心衰且肥胖者进行更多锻炼。

药物治疗方面，目前只有奥利司他在心衰合并肥胖症治疗中表现出有限的功效和安全性。但新兴治疗方法已显示出希望，SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂已证明具有减肥功效，并减少了心衰住院和心血管死亡，重点关注此类药物对心衰患者影响的试验有望在5年内发布结果。

也有令人信服的证据支持过量脂肪增加心律失常风险，特别是心源性猝死和房颤。

研究表明，BMI每增加5个单位，心源性猝死就会增加16%，肥胖已被确定为心源性猝死最常见的非缺血性病因。这种潜在关联机制可能包括肥胖对左心室肥厚、QT间期延长、室性早搏和自主神经失调等多方面的影响。考虑到心源性猝死占所有心血管疾病死亡的一半，控制肥胖对公共健康负担具有重要意义。

数据估计，肥胖症引起的病例可能占了所有房颤的1/5，BMI每增加5个单位，发生房颤的风险增加约29%。

临床试验证明，大幅减轻体重可能有助于抑制房颤，5年长期随访证明获益可持续，减重≥10%的人摆脱AF的可能性增加近6倍。声明强调，除了控制心率、心律以及适当的抗凝治疗，减重是房颤管理的重要第四支柱。

声明最后总结提出，与肥胖相关的心血管并发症风险，在很大程度上取决于脂肪的分布，这会对心脏结构和功能产生负面影响。随着寿命更长的人群中肥胖的患病率增加，未来有必要更深入评估与肥胖相关的心脏功能障碍的潜在机制，并优化肥胖和心血管疾病的管理。

Powell-Wiley博士表示，“我们还没有所有的答案，还有很多工作要做。”比如，了解哪种类型的生活方式干预可能最有益，尤其是在改善腹部肥胖方面；研究针对心衰和糖尿病的新疗法对肥胖患者的作用；找到预防青少年肥胖的有效策略，因为一旦肥胖，很难改变这一轨迹，风险会随着年龄增长而积累。