肌电图规范化检测和临床应用共识
??为了更加规范肌电图的操作，结合国内的具体情况，中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经生理学组制定了简单的、便于操作的肌电图规范化检测和临床应用，并经过多次讨论达成共识，辑录如下，仅供参考，希望能在操作过程中不断更新和补充新的内容。????????????
第一部分??概论
??肌电图是记录肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门技术。狭义肌电图通常指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。广义肌电图包括常规肌电图和神经传导检测（nerveconductionstudies,NCS）、重复神经电刺激（repetitivenervestimulation，RNS）、F波、H反射，瞬目反射（blinkreflex）、单纤维肌电图（singlefiberelectromyography，SFEMG）、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的肌电图操作规范。一、??肌电图检查的适应证1.前角细胞及其以下（包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉）病变的诊断和鉴别诊断。2.肌肉内注射肉毒毒素部位的选择（部分患者）。二、肌电图检查的安全性和注意事项1.必须使用三相电源插座和插头供电，并保证插头的地线完整。2.遵守仪器使用的安全要求，由专业人员定时检查设备的漏电情况，当出现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损情况时，应及时停止操作。3.不要将刺激电极置于心脏区域，刺激电极、记录电机和地线应置于肢体同一侧，以减少通过躯体的泄漏电流。4.对于意识障碍或存在感觉障碍的患者，要特别注意，避免意外损伤。5.在进行肌电图检查时，不要再将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触，除非经过专业人员检查确保安全。测定过程中不应让患者接触肌电图设备外壳或面板。6.对于存在出血现象的患者，应仔细评估肌电图检查的利弊。如果血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时血酶原国际标准化比值为1.5～2.0，采用针电极检查时，出血的风险增加，如果决定检查，建议先检查位置表浅的小肌肉，观察出血情况。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠正凝血功能异常。7.对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS。8.体内置入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心脏专科医生，刺激器要远离植入设备15cm以上，必须接好地线，并且刺激电流的时限不应超过0.2ms。9.肋间神经或Erb点针电极刺激、颈棘旁肌、膈肌、前锯肌等肌电图检查时，要注意检查的利弊，慎重选择，严格规范操作，避免气胸。10.对于疑诊Creutzfeidt-Jakob病的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处理。11.对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电极要按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护。三、肌电图检查的临床意义1.可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。2．可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。3.神经病变节段的定位诊断，如下肢H反射异常提示S1神经根病变；肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C5-6神经根受累。4.了解病变的过程和病变的分布。四、对肌电图检查者的基本要求1.检测者应熟练神经解剖知识。2.检查前应进行详细的神经系统检查3.检查前向患者解释：（1）检查过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；（2）检查过程中随着电刺激量的增加会有不适应的感觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作；（3）针电极检查会有疼痛等。4.肌电图检查之前应常规进行NCS。
第二部分??检测方法
一、同芯针电极肌电图受试者采取坐或卧，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动。1.????肌肉放松下的电活动：（1）插入电位：是针电极插入肌肉时对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇的、伴有清脆声音、持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失。（2）终板区的电活动：包括终板噪音和终板电位。前者波幅为10～50uV，时限为1～2ms；后者波幅为100～200uV，时限为3～4ms。终板区电活动的声音似贝壳摩擦的声音。2.??????运动单位动作电位（motorunitactionpotential，MUAP）：肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为MUAP，即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌肉有相应的正常值。（1）波形：大多数电位是三相波和双相波。（2）时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标。（3）波幅：指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。（4）相位变化：指离开至返回基线的部分。正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波约占20％，但胫骨前肌可达35％.3.??????肌肉大力收缩募集电位：（1）相型：大多数为干扰相，即健康人再大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。（2）波幅：正常通常为2～4mV。4.??????异常肌电图的判断：（1）插入电位：增多或减少。（2）自发电位：正锐波（positive?sharpwave）、纤颤电位（fibrillationpotential）、束颤电位（fasculationpotential）、复合重复放电（compiexrepetitivedischarge，CRD）、肌颤搐放电（myokymicdischarge）、肌强直放电（myotonicdischarge）等。3％～4％的健康人肌肉柯有机会发现一处正锐波或纤颤电位。（3）MUAP的改变：神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多。（4）募集电位：神经源性损害表现为高波幅的单纯相或混合相：而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。在神经源性疾病的早期，可仅出现自发电位和募集电位的异常，无MUAP的改变。募集电位是肌电图重要的指标，不能遗漏。二、NCS??1.皮肤温度：为避免皮肤温度对神经导速度的影响，NCS前保证皮肤温度在30～32℃之间。??2.常用电极的种类：神经传导的检测（包括F波和其他反射等）一般使用盘状表面电极和指环电极，也可使用同芯圆针电极记录复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential，CMAP），或使用单极针电极记录感觉神经电位（sensorynerveactionpotential，SNAP）。??3.电极的放置：（1）刺激电极：运动传导测定时，阴极置于远端，阳极在近端；而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉传导测定时，刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性感觉传到测定时，刺激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。（2）记录电极：运动传导测定时，将作用电极置于肌腹上，参考电极置于肌肉附近的肌腱或其附者点上。顺行性感觉传导测定时，记录电极置于神经干；逆行性感觉传导时，记录电极的位置即为顺行性感觉传导的刺激电极位置。（3）地线：置于刺激电极与记录电极之间。??4.刺激强度和时限：运动传导测定时应对神经干施予超强刺激，一般以诱发出最大CMAP的刺激强度再增加10％～30％的电量。刺激时限一般为0.1ms或0.2ms。??5.运动传导测定：（1）运动传导速度（motorconductionvelocity，MCV）：神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以2个不同点刺激所记录的诱发反应（即CMAP）的潜伏期差即为MCV。（2）末端运动潜伏期（distalmotorlatency，DML）：远端刺激至CMAP的起始时间称为DML。（3）CMAP波幅：可为负相波波幅即基线-负相波波幅或峰-峰波幅。??6.感觉传导测定：感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定，不同的方法有不同的正常参考值。逆行法测定的SNAP波幅较顺行性高。（1）感觉传导速度（sensoryconductionvelocity，SCV）：刺激电极与记录电极之间的距离除以诱发反应（即SNAP）的起始潜伏期，即SCV。（2）SNAP波幅：基线-负相波波幅或峰-峰波幅。??7.异常NCS的判断：可根据各自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、传导速度减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。三、F波测定??F波的测定方法同运动传导检测，不同的是刺激电极的阴极置于近端。????1.观察指标：（1）最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；（2）F波出现率；（3）F波传导速度。??2.F波异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、出现效率低或波形消失。??四、H反射??1.方法：记录电极置于刺激神经支配的肌肉肌腹，阴极朝向近端，阳极在远端。与F波不同，刺激强度为低强度，通常出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。??2.观察指标：H反射的潜伏期、波幅和波形等。??3.异常判断标准：（1）H反射潜伏期延长；（2）两侧差值﹥均值±2.5倍或3倍标准差；（3）H反射未引出。??五、瞬目反射??瞬目反射是眼轮匝肌的反射性收缩活动。有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。1.方法：刺激部位通常为眶上神经。再刺激的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2，刺激的对侧记录到一个波形R2。2.观察指标：R1、R2及各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。3.异常判断：（1）各波潜伏期延长；（2）双侧潜伏期差值增加；（3）未引出波形。六、RNS测定1．方法：电极的放置同运动传导检测，即超强重复刺激周围神经，在相应的肌肉上记录CMAP。2．常用的神经：（1）面神经：刺激部位为耳前，记录部位为眼轮匝肌。（2）腋神经：刺激部位为Erb点，记录部位为三角肌。（3）尺神经：刺激部位为腕部，记录部位为小指展肌。（4）副神经：刺激部位为胸锁乳突肌后缘，记录部位为斜方肌。3．刺激频率：（1）低频RNS：频率≦5Hz，持续时间3s。（2）高频RNS：频率≧10Hz，持续时间3～20s。可用易化的方法取代高频??RNS。4.RNS正常值及异常判断标准：（1）低频RNS:在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比（大多数仪器可自动测算）。波幅下降10％～15％以上为低频RNS波幅递减。（2）高频RNS:在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比（大多数仪器可自动测算）。波幅下降30％以上称为高频RNS递减；波幅升高﹥100％称为高频RNS递减。
第三部分??常见疾病的临床应用
一、前角细胞病变——肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）根据1998年世界神经病学联盟修订的ALS诊断标准，确诊ALS者需同时具有延髓运动神经元和颈髓、胸髓及腰骶髓4个节段中3个节段以上部位的前角细胞受累。因此，诊断ALS时，除常规NCS的测定外，还需测定以上4个节段支配肌肉的针电极肌电图。1.????NCS:（1）神经选择：正中神经和（或）尺神经，胫神经、腓总神经和（或）腓肠神经。(2)结果：感觉传导正常。MCV可有轻微减慢以及CMAP波幅降低，与肌肉萎缩的程度明显相关。2.????针电极肌电图：（1）肌肉选择：针电极肌电图是诊断ALS最重要的检测手段。包括对延髓和脊髓（3个节段）肌肉的检测。羊水节段可选择舌肌或胸锁乳突肌；脊髓节段包括上肢肌肉、胸或腰段棘旁肌和下肢的肌肉；通常首选肌体远端的肌肉。（2）结果：广泛分布的神经源性损害（3个或以上节段的神经源性损害）。在安静状态下可见异常自发电位（纤颤电位、正锐波、束颤电位及CRD电位等）；肌肉轻度收缩时可见高波幅、宽时限、多相波百分比增多的MUAP；肌肉大力收缩募集电位表现为高波幅的混合相或单纯相。??二、神经根病变??神经根的病变可单独影响运动或感觉纤维，也可以同时影响二者。前根的损害出现相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动传导异常。由于很少累计后根神经节，感觉传到测定一般正常。（一）颈神经根病变1.NCS：（1）神经选择：上下肢常规检测的神经。（2）常规结果：运动NCS一般正常。可出现CMAP波幅降低或MCV轻度减慢，取决于受损的严重性。SCV和SNAP波幅正常。??2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：选择按前跟分布的肌肉。一般情况下，C5选择三角肌，C6选择肱二头肌，C7选择伸指总肌，C8选择姆短展肌或小指展肌。需注意的是，判断根的病变要同时辨别出受累根的上界和下界。如怀疑C6神经根病变，则需同时检测C5和C7支配肌肉已确定是否受累。同时在一节段选择不同周围神经分布区的肌肉，更能证明根性受损。如怀疑C8受累，同时选择小指展肌，这样排除了尺神经或正中神经周围性损害所见到的肌肉神经源性损害。(2)常见结果：可见自发电位，在受损早期大力收缩时，可出现混合相或单纯相；由于神经修复可出现高波幅、长时限的运动单位电位。（二）腰骶神经根病变1.NCS：（1）神经选择：常规检测的神经。（2）常见结果：运动NCS一般正常，也可出现CMAP波幅降低，取决于病变的过程。SCV和SNAP波幅正常。2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：原则同颈神经根病。最常累及的是L4、L5和S1。L4选择肱四头肌，L5选择胫前肌，S1选择腓肠肌。同样要确定神经根受累的上下界。棘旁肌的纤颤电位说明是后支分出以前的损害，可以与周围神经和神经丛病鉴别。（2）常见结果：在受损早期，大力收缩时可出现混合相或单纯相；以后出现自发电位；由于神经修复出现高波幅、长时限的运动单位电位。??三、臂丛病变??臂丛病变同事影响运动和感觉神经，由于神经丛感觉纤维位于后跟感觉神经节的远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同。1.????NCS（1）神经选择：上臂丛选择正中神经或桡神经，中臂丛选择正中神经或迟神经，下臂丛选择正中神经或尺神经。（2）常见结果：在病变近端刺激引起CAMP和SNAP波幅降低，而病变远端部位刺激波幅可降低或正常。病损区的传导速度减慢，而远端正常。因此通常的结果是运动或感觉动作电位的波幅均有轻度降低。2.????针电极肌电图：（1）肌肉选择：肌肉选择的原则同神经根病。上臂丛的损伤可选择三角肌、肱二头肌等，中臂丛选择指总伸肌，下臂丛选择姆短展肌、小指展肌、第一骨间肌。（2）常见结果：相应区域的肌肉早期出现异常自发电位，募集相为高波幅的混合相或单纯相，以后随病程发展可出现运动单位电位时限的增宽和波幅的增高。??四、周围神经病??（一）急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病1.NCS：（1）神经选择：正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经。（2）常见结果：可表现为DML延长、MCV减慢、CMAP波幅下降、运动神经传导阻滞、异常波形离散、F波平均（或减小）潜伏期延长和（或）出现率下降；电生理改变程度与临床相关，症状很轻微者，电生理检查也很轻，甚至不能检查出异常。早期以CMAP波幅下降、传导阻滞为主，后期则以传导速度减慢、波形离散为主。感觉传导一般正常。2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：选择远端的肌肉如姆短展肌或小指展肌，胫骨前肌等，上下肢各选一块肌肉即可。(2)常见结果：早期单纯脱髓鞘而没有抽索受累，肌电图检查通常正常。如脱髓鞘伴有或继发抽索损害，则2周后可出现纤颤电位和正锐波等自发电位，随着病程延长，随诊时可以见到宽时限和高波幅的MUAP。（二）急性抽索性运动神经病1．NCS：（1）神经选择：正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经。（2）常见结果：主要表现为CAMP波幅下降为主，可有DML延长、MCV减慢、F波出现率下降，但程度一般较轻。病发最早期，有时难以与脱髓鞘为主的急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病区分，需进一步随访观察电生理变化，并以临床相结合以鉴别。感觉传导一般正常。2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：选择远端的肌肉如姆短展肌或小指展肌，胫前肌等。（2）常见结果：早期肌电图检查仅可见大力收缩时募集减少，2周后可出现纤颤电位和正锐波等自发电位，随着病程延长，随诊时可以见到宽时限和高波幅的MUAP。(三)遗传性运动感觉性周围神经病（腓骨肌萎缩症）1.NCS：（1）神经选择：正中神经或尺神经，胫神经、腓总神经或腓肠神经。（2）常见结果：Ⅰ型多表现为MCV和SCV减慢，MCV低于正常值的50％；Ⅱ型多表现为CMAP和（或）SNAP波幅降低，传导速度轻度减慢或正常。不同的神经其传导改变相似。2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：选择远端的肌肉如姆短展肌和小指展肌、胫骨前肌等。（2）常见结果：Ⅱ型表现为神经源性损害，可出现纤颤电位，MUAP显示宽时限和高波幅，大力收缩时，表现为高波幅的单纯相。Ⅰ型如果没有继发轴索损害，肌电图可以表现为正常。(四)糖尿病周围神经病1.NCS：（1）神经选择：正中神经或尺神经，胫神经、腓总神经或腓肠神经。（2)常见结果：由于营养性多发性周围神经病是远端轴索型周围神经病，因此表现为MCV和（或）SCV正常或轻度减慢，而CMAP和（或）SNAP波幅明显降低。2.针电极肌电图：可表现为神经源性损害。糖尿病周围神经病通过典型的临床表现和NCS的检查就可诊断，可不做针电极肌电图。但在怀疑同时合并其他疾病时要选择相应的肌肉检查。（五）单神经病—嵌压综合症1.腕管综合征：（1）NCS：①神经选择：正中神经和（或）尺神经，同时选择尺神经是作为鉴别诊断的依据。②常见结果：正中神经DML延长，CMAP波幅通常正常；DML异常是选择手术的指征。感觉NCS可显示异常〔SCV减慢和（或）SNVP降低〕。同侧的尺神经DML和感觉传导正常。（2）针电极肌电图：①肌肉选择：通常通过NCS的检测就可诊断，但疾病的分期和手术的适应症还需选择正中神经支配的肌肉。可选择姆短展肌或姆短屈肌的浅头。小指展肌的检测有助于鉴别诊断。②常见结果：早期可表现为自发电位增多，募集相显示运动单位丢失现象。随病程进展可出现MUAP时限增宽，波幅增高。此时可作为腕横韧带松解术的特征。2.肘管综合症：（1）NCS：①神经选择：尺神经（跨肘测定）或正中神经。②常见结果：在受损严重时，尺神经支配的相应肌肉CMAP波幅可降低，尺神经DML可轻度延长。SCV和MCV在跨肘测定时有减慢，该段的传导速度必须较上下端慢10m／s①肌肉选择：第一骨间肌和小指展肌，可同时选择拇短展肌作为与颈神经根病的鉴别诊断。②常见结果：相应肌肉表现为自发电位增多，以后随病程进展可出现高波幅宽时限的神经源性损害。3.腓总神经麻痹：（1）NCS：①神经选择：腓总神经、胫神经。②常见结果：以腓骨小头处嵌压性病变最为常见。腓总神经测定时常见腓骨小头上、下节段SCV\MCV减慢，也可见传导阻滞或异常波形离散，DML和远端感觉传导速度和波幅可以正常，根据病变情况和严重程度也可有异常。胫神经感觉运动传导测定正常。（2）针电极肌电图：①肌肉选择：胫前肌、腓肠肌，需要鉴别时根据情况可以选择股二头肌短头和股四头肌。②常见结果：胫前肌可见神经源性损害表现，腓肠肌正常。有时坐骨神经损害时也可出现类似腓总神经麻痹表现，股二头肌短头测定有助于鉴别。五、神经肌肉接头病变神经肌肉接头的病变需要做RNS检查，同时也必须做NCS。如临床诊断明确的随诊患者，可单独选择RNS检查。（一）突触后膜病变—重症肌无力1．神经选择：面神经和（或）腋神经，副神经和（或）尺神经2．常见结果：异常表现为低频波幅递减，偶尔可见高频递减，但以低频递减更重要。面神经异常率最高，其次是腋神经。阴性结果不排除临床诊断。（二）突触发前膜病变—Lambert-Eaton综合症1．神经选择：面神经、腋神经、尺神经。高频通常在尺神经处刺激（不适感可能会令有些患者难以耐受）。2．常见结果：低频RNS可见波幅递减，高频RNS波幅递增。其中以高频刺激出现异常更为重要，如出现异常即可诊断。六、肌肉疾病通常情况下，肌肉的病变表现为NCS正常，二针电极肌电图表现为肌源性损害。（一）Duchenne型肌营养不良1.NCS（1）神经选择：常规选择上下肢神经。（2）常见结果：运动和感觉NCS一般在正常范围。2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：选择近端受累但未完全萎缩的肌肉，一般选择三角肌、肱二头肌和股四头肌。（2）常见结果：典型的肌源性损害改变。自发电位在病程进展较快期可见，慢性进展中少见。运动单位电位表现为时限短，波幅低和多相波增多。募集相为低波幅的干扰相，也称为病理干扰相。（二）多发性肌炎1.NCS：（1）神经选择：常规选择上下肢神经。（2）常见结果：运动和感觉NCS可显示异常，由于多发性肌炎是结缔组织病，可合并周围神经的损害。2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：选择近端受累但未完全萎缩的肌肉，一般是三角肌和股四头肌。（2）常见结果：典型的肌源性损害改变。出现异常自发电位提示病变为活动性。运动单位电位表现为时限短，波幅低和多相波增多。募集相为病理干扰相。（三）强直性肌营养不良（萎缩性肌强直）1.NCS：（1）神经选择：常规选择上下肢神经。（2）常见结果：运动和感觉NCS通常正常。2.针电极肌电图：（1）肌肉选择：选择近端和远端肌肉，一般是三角肌、股四头肌和拇短展肌。（2）常见结果：肌源性损害改变和肌强直放电。手部小肌肉较易记录到肌强直放电。
第四部分报告书写
书写报告是肌电图检测中最后也是最重要和关键的一步，直接体现了肌电图检测者的临床思维能力和诊断思路，报告的准确性对临床诊断有重要的提示作用。在某些疾病如ALS，肌电图的结果可直接提示诊断。一、肌电图报告书写的原则1.结果描述详细和客观2.结论的描述应准确和简洁，密切结合病史和临床表现，尽最大可能为临床诊断提供帮助。3.电生理检测能够提示诊断线索，有助于定位，但是不能进行病因诊断，结论中可以提是是否支持临床诊断。4.电诊断检查方案是一个动态的过程，不同患者的检查有一定的共性，但是每个患者临床表现各不相同，各有特点，检查应有针对性地进行。根据检查所见，随时调整检查方案，直至得出可以解释患者临床症状的结果，满足临床医生的需要。二、书写报告的格式出报告前，应记录有关的病史、神经系统体格检查结果及相关的实验室检查结果。报告的主要内容应包括如下几项：1.描述有关检测内容：（1）NCS：刺激和记录的部位、距离、潜伏期、速度及波形、波幅等。（2）F波：记录潜伏期、出现率和速度。(3)针电极肌电图：记录检测肌肉的名称和各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插入电位、静息电位、随意轻收缩及大力收缩时的波形、相位、波幅等。2.结论：根据描述的结果做出初步的结论，尽可能为临床提供帮助。3.签字：负责技术操作的技师或医生将全部检测结果记录到报告上，完成结论并签字，由有经验的负责临床神经电生理的医生再次复核签字。三、结论书写形式和举例根据神经传导和针电极肌电图结果，区分神经源性损害和肌源性损害，常见的神经源性损害的书写形式包括如下几项。（一）??神经源性损害1.????广泛神经元性损害（提示前角细胞损害的可能）；向临床医生提示前角细胞病变（如ALS）的可能。前角细胞病变在针电极肌电图上应表现为广泛分布的损害，但是广泛神经源性损害并非一定是前角细胞病变。例如颈神经根、胸神经根和腰骶神经根同时存在病变时也可表现为广泛的神经源性损害。下面列举了1例典型的病变。例1??????????男，56岁，因“双上肢无力1年，加重伴双下肢无力6个月”入院。患者于一年前开始出现左手力弱、持物不稳，逐渐加重，出现两手肌肉萎缩。症状无波动性，双上肢肉跳。6个月前开始出现双下肢轻度力弱，行走变慢。病程中无肢体麻木。最近出现饮水呛咳，吞咽困难。既往体健，吸烟饮酒史10余年。体检：意识清楚，语言流利，脑神经检查除舍肌略萎缩余无特殊。双上肢近端肌力Ⅲ级，远端Ⅲ级，握力差，双手肌肉可见萎缩，以大小鱼际肌和第一骨间肌为著。双下肢肌Ⅳ级。四肢腱反射活跃，双侧Babinski征(+).临床诊断：四肢无力原因待诊，运动神经元病可能性大。肌电图检测结果：（1）运动NCS：见表1；（2）感觉NCS：见表2；（3）F波：出现率为0.（4）针电极肌电图：见表3.结论：肌电图提示广泛神经源性损害（提示前角细胞病变可能性大或符合临床诊断）。????
表1例1运动NCS结果 神经（检测部位）????????末潜伏期（ms）a ?????? ????波幅（mV）a 左正中神经(腕） 姆短短肌 3.8（正常） ????0.3（98％↓）???????? 左尺神经（腕） 小指展肌 2.5（正常） ????0.2（99％↓） 左胫神经（踝） 姆短屈肌 3.3（正常） ????4.4（正常） 左腓总神经(踝） 趾短伸肌?? 3.2（正常） ????3.0（正常） ???注：↓：降低；a括号内表示该检查结果正常或为衰减百分率，表2、 4、5、8、10～13、15～19同
表2??例1感觉NCS结果 神经（检测部位）?? 潜伏期（ms）??波幅（mV） 速度（m／s） 左正中神经（腕） ???指1 2.4 14.0（正常） 52.1（正常） ???指3 3.2 8.7（正常） 53.1（正常） 左尺神经（腕） ?????????? ???指5 2.4 7.0（正常） 52.1(正常） 左胫神经（踝） ???趾1 4.8 1.1（正常） 54.8（正常） 左腓总神经（踝） ???小头下 4.8 3.4（正常)?? 55.6（正常）
表3例1针电极肌电图检测结果 ??肌肉 静息状态 ?????????? 小力收缩 ??大力收缩 ??时限（ （ms）a???????? 波幅（uV）a 多相波（％） ??（波幅） 右小指展肌 正锐4处， ??增宽 增高 ﹥30 无力收缩 纤颤2处 右胸锁乳突出 正锐3处， 16.7 857 13 单纯相 纤颤1处 (68％↑） (92％↑) （7mV） 左T10棘旁肌 正锐4处， 纤颤1处 左T11棘旁肌 正锐3处， 纤颤3处 右胫前肌 正锐大量， 19.9 2664 11 单纯相 纤颤3处 （43％↑） (496％↑) （3.9mV） 左胫前肌 正锐大量 21.5 3339 18 ??单纯相 （55％↑） (647％↑) （3.8mV） ???注：↑：增加； 增加；a括号内表示该检查结果正常或为衰减百分率，表6、7、9、14同 2.????左上肢神经源性损害（提示C5-6神经根损害）：典型病例列举如下。例2??????男，39岁，左上肢麻木2周。左手肌力正常，无肉跳。既往健康。体检：意识清楚，语言流利，脑神经正常。双上肢肌力V级，肌张力正常，双上肢腱反射正常，双侧Hoffmann征(-).双下肢肌力及反射正常。四肢及躯干感觉正常。颈椎MRI：C5-6和C6-7椎间盘后突出压迫硬膜囊。临床诊断：左上肢麻木待诊。??肌电图检测结果：（1）运动NCS：见表4；（2）感觉NCS：见表5；（3）F波（左正中神经）:出现率95％，速度68.3m／s（正常）。(4)针电极肌电图：见表6.结论：左上肢神经源损害（提示C7-8神经根损害）。
表4??例2运动NCS结果 神经（检测部位）????????末潜伏期（ms） ????波幅（mV） 左正中神经(腕） ??姆短展肌 2.6（正常） ??22.5（正常）???????? 左尺神经（腕） ??小指展肌 2.7（正常） ??16.6（正常）
表5??例2感觉NCS结果 神经（检测部位）?? 潜伏期（ms）????波幅（uv）????速度（m／s）? ???指1 2.3 44（正常） 55.7（正常） ???指3 2.8 23（正常） 60.7（正常） 左尺神经（腕） ?????????? ???指5 2.6 23（正常） 55.0(正常）
表6??例2针电极肌电图检测结果 ??肌肉 静息状态 ?? 小力收缩 ??大力收缩 ??时限（ （ms）???????? 波幅（uV） 多相波（％） ??（波幅） 左三角肌 未见波形 ??12.3 542 0 ??混合相 ??(7％↑) ??(7％↑) ??（2.5mV） 左肱二头肌 未见波形 12.4 490 10 ??混合相 ??(8％↑） (52％↑) ??（3.1mV） 左伸指总肌 未见波形 15.4 1322 18 ??混合相 ??(27％↑) ??(137％↑) ??（2.7mV） 左姆短展肌 未见波形 14.1 1226 10 ??混合相 ??(40％↑) ??(336％↑) ??（2.3mV） 左小指展肌 未见波形 11.4 634 0 ??混合相 （7％↑） (85％↑) ??（2.2mV） 3.????上下肢周围神经源性损害（运动纤维髓鞘损害为主）：此类型神经源性损害肌电图检查可见末端运动潜伏期延长、运动传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散、F波异常等脱髓鞘为主的表现。典型病例如下。例3??????女，33岁，因“吞咽困难、四肢无力3周”入院。3周前出现双下肢无力，行走需人扶持，伴有酸痛感，较快出现双上肢力弱以及吞咽困难，逐渐加重，就诊时已完全卧床，上肢不能抬离床面，无肢体麻木，二便正常，无力无晨轻幕重表现。病前1周有感冒发热。体检：意识清楚，构音不清，双侧周围性面瘫，双侧腭弓抬举无力，咽反射消失。四肢肌力近端Ⅱ﹢级，远端Ⅱ级，四肢腱反射消失，病理征未引出。深浅感觉检查正常。共济检查无法完成。查血钾、肌酶谱均正常。临床诊断：急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。??肌电图检测结果：（1）运动NCS：见表7；（2）感觉NCS：见表8；（3）F波（右正中神经）：出现率35％，速度41m／s（下降35％）。（4）针电极肌电图：见表9.结论：上下肢周围神经损害（运动纤维受累为主）。提示符合临床诊断（或符合急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的改变）。
表7??例3运动NCS结果 神经（检测部位）??潜伏期9ms ???????? 潜伏期（ms）????波幅（uv）??速度（m／s） 右正中神经（姆短展肌） ????腕 4.7（56％↑） 6.1（70％↓） ??波形离散 ???肘部 15.9 3.2（85％↓） 33.2（44％↓） ??波形离散 ??腋部 20.6 1.8（90％↓） 35.7（42％↓） ??波形离散 右尺神经 ??腕部 4.60（92％↑） 5.4（76％↓） ??肘下 7.9 4.0（75％↓） 44.4（35％↓） ??肘上 12.45 4.2（74％↓） 25.2（76％↓） ??腋部 17.55 3.1（85％↓） 32.3（56％↓） ??Erb点 27.65 0.6（96％↓） 右腓总神经（趾短伸肌 ??踝 4.55（73％↑） 6.0（正常） ??小头下 8.95 5.7（正常） 36.1（↓） ??小头上 14.65 5.0（正常） 24.6（↓） ??右胫神经（足姆短屈肌） ??内踝 为引出肯定波形 ??腘窝 为引出肯定波形
表8??例3感觉NCS结果 神经（检测部位）?? 潜伏期（ms）????波幅（uv）?? 速度（m／s） 右正中神经（腕） ???指1 2.7 16.6（正常） 49.7（正常） ???指3 3.5 15.7（正常） 48.6（正常） 右尺神经（腕） ?????????? ???指5 3.2 11.6（正常） 48.1(正常） 左胫神经（踝） ???趾1 4.6 2.1（正常） 56.8（正常） 左腓总神经（踝） ???小头下 4.5 4.4（正常)?? 58.6（正常）
表9??例3针电极肌电图检测结果 ??肌肉 静息状态 ?? 小力收缩 ??大力收缩 ??时限（ （ms）???????? 波幅（uV） 多相波（％） ??（波幅） 右小指展肌 未见波形 11.2 428 22 ??混合相 ??(7％↑) ??(33％↑) ??（2.9mV） 右胫前肌 未见波形 15.1 589 26 ??混合相 ??(16％↑） (51％↑) ??（3.5mV） 4.????上下肢周围神经源性损害（感觉和运动纤维均受累）：典型病例如下。例4??????女，73岁，糖尿病10年，四肢麻木1年。患者10年前诊断为糖尿病，口服降糖药控制，效果欠佳。1年前出现双手及双足麻木，以双腕以下和双踝以下为主著，伴轻度力弱，精细运动不稳，行走时有踩棉花感。体检：意识清楚，语言流利，脑神经正常，四肢肌力V级，腱反射对称减低，病理征未引出。双上肢腕以下，双上肢踝以下针刺觉减退，双踝以下音叉觉消失。临床诊断：糖尿病性周围神经病。肌电图检测结果：（1）运动NCS：见表10；（2）感觉NCS：见表11；93)F波（右正中神经）：出现率75％，速度64m／s（正常）。结论：双上下肢周围神经损害（感觉和运动纤维均受累）。符合糖尿病周围神经病的诊断。
表10??例4运动NCS结果 神经（检测部位）????????末潜伏期（ms） ????波幅（mV） 右正中神经(腕） ??姆短展肌 3.5（正常） ??13.0（正常）???????? 右尺神经（腕） ??小指展肌 2.1（正常） ??8.5（正常） 左胫神经（踝） ??姆短屈肌 4.9（正常） ??0.1（99％↓） 4.8（正常） ??0.1（99％↓） 左腓总神经(踝） 趾短伸肌?? 4.1（正常） ??0.1（98％↓） 趾短伸肌（小头上）?? ????11.3 ??0.2（96％↓） 趾短伸肌（小头上）?? 11.2 ??0.2（96％↓） 注:左腓总神经运动MCS速度(趾短伸肌小头下及小头上)分别为38.9(37％↓)\39.0(37％↓)?m／s
表11??例4感觉NCS结果 感觉NCS结果 神经（检测部位）?? ?????? 潜伏期（ms）?? ?????????? ??波幅（uV）?????????? 速度（m／s） 右正中神经（腕） ???指1 ??2.7 1.6（95％↓） 43.7（正常） ???指3 3.5 1.7（87％↓） 48.6（正常） 右尺神经（腕） ?????????? ???指5 3.2 1.6（91％↓） 43.1(21％↓） 左胫神经（踝） ???趾1 ??为引出肯定波形 左腓总神经 ??为引出肯定波形 5.????单神经损害;左尺神经损害（肘上下节段）提示肘管综合征，正中神经损害，提示腕管综合征，各举1例典型病例如下。例5??????男，34岁，左手麻木2个月。患者于2个月前因左手放置电脑桌上时间较长（超过10h），之后出现左手尺侧麻木，一直未恢复并伴轻度肿胀。体检：意识清楚，语言流利，脑神经正常，四肢肌力反射正常，左手尺侧可疑痛觉过敏，双上肌腱反射正常，病理征阴性。临床诊断：左手麻木。??肌电图检测结果：（1）运动NCS：见表12；(2)感觉NCS：见表13；（3）F波(左正中神经)：出现率100％，速度67.4m／s（正常）。(4)针电极肌电图:见表14.结论：左尺神经损害（肘上、下部位）。
表12??例5运动NCS结果 神经（检测部位）????????末潜伏期（ms） ????波幅（mV） 左正中神经(腕） ??姆短展肌 3.0（正常） ??????12.9（正常）???????? 左尺神经（腕） ??小指展肌 2.2（正常） ??????11.8（正常） 小指展肌（肘上） 4.1 11.2（正常） 小指展肌（肘下） 8.6 10.5（正常） 注：左尺神经云动NCS速度（小指展肌肘下及肘上）分别为62.1（正常）、44.4（26％↓）m／s
表13??例5感觉NCS结果 感觉NCS结果 神经（检测部位）?? ?????? 潜伏期（ms）???? ?????????? ??波幅（uV）?????????? 速度（m／s） 左正中神经（腕） ???指1 2.1 37（正常） 56.2（正常） ???指3 2.9 33（正常） 56.2（正常） 左尺神经（腕） ???指5 2.4 21（正常） 54.2（正常） ???指5（肘上） 4.1 8.2（正常） 69.4（正常） ???指5（肘下） 8.2 5.2（正常） 48.8（正常）
表14??例5针电极肌电图检测结果 ??肌肉 静息状态 ?? 小力收缩 ??大力收缩 ??时限（ms） ?????? 波幅（uV） 多相波（％） ??（波幅） 右小指展肌 正锐4处 12.9 704 36 ??混合相 纤颤1处 ??(22％↑) (123％↑) ??（3.6mV） 左姆短展肌 未见波形 11.2 685 7 ??混合相 ??(15％↑） (141％↑) ??（3.3mV） 左伸指总肌 未见波形 12.7 568 8 ??混合相 ??(6％↑) (正常) ??（3.3mV） 左第一骨间肌 正锐2处 ??混合相 纤颤3处 ??（2.4mV） 例6??????女，58岁，双手麻木6个月，加重1个月。患者为车工，近1个月因较劳累病情加重。既往脂肪肝、胆囊炎史。体检：意识清楚，语言流利，脑神经正常，四肢肌力反射正常，双手梢侧可疑针刺觉减退，双Tinel征（+）。临床诊断：腕管综合征。肌电图检测结果：（1）运动NCS：角标15；（2）感觉NCS：见表16；（3）F波(左正中神经)：出现率100％，速度63.6m／s（正常）。结论：双正中神经损害（感觉纤维受累为主），符合腕管综合征。
表15??例6运动NCS结果 神经（检测部位）????????末潜伏期（ms） ????波幅（mV） 右正中神经(腕） ??姆短展肌 2.8(正常) ??13.8（正常）???????? 左正中神经(腕) ??姆短展肌 3.6(正常) ??12.1（正常） 右尺神经（腕） ??小指展肌 2.0（正常） ??13.6（正常） 左尺神经(腕) ??小指展肌 2.0(正常) ??12.3（正常） 右胫神经(踝) ??拇指屈肌 3.2(正常) 右腓总神经(腕) ??趾短伸肌）?? 3 ??3.2(正常) 趾短伸肌（小头下）?? 9.4 ??3.3(正常) 注:趾短伸肌(小头下)右腓总神经运动NCS速度为46.9m／s
表16??例6感觉NCS结果 神经（检测部位）?? ?????? 潜伏期（ms）?? ?????????? ??波幅（uV）?????????? 速度（m／s） 右正中神经（腕） ???指1 2.8 14（正常） 39.3（25％↓） ???指3 3.6 7.4（正常） 43.1（24％↓） 左正中神经(腕) ???指1 3.1 14（正常） 37.1（29％↓） ???指3 3.7 11（正常） 42.7（25％↓） 右尺神经(腕) ???指5 2.2 9.5（正常） 54.5（正常） 左尺神经（腕） ???指5 2.3 10（正常） 57.8（正常） 右胫神经(踝) ???趾1 4.4 0.9（正常） 43.2（正常） 右腓总神经(踝) ??小头下 4.8 3.4（正常） 59.6(正常） ??????????????????????????????????????????????（二）??肌源性损害可以分为：肌源性损害（符合肌营养不良的诊断）；肌源性损害（活动期，提示肌源性损害活动期）；轻度肌源性损害（恢复期，提示肌源性损害恢复期）。典型病例如下。例7??????女，50岁，颜面浮肿，四肢疼痛伴无力1个月。患者1个月前出现双眼睑及面颊浮肿，同时出现四肢酸痛无力，下蹲及上楼困难，迅速加重，不能梳头。既往甲状腺肿物切除史、冠心病史、高血压史。否认毒物射线接触史。体检：意识清楚，语言流利，面颊处红斑皮疹，脑神经正常，病理征未引起，感觉系统正常。辅助检查：血清肌酸激酶391U／L，乳酸脱氢酶430U／L,jing丁酸脱氢酶338U／L。临床诊断：皮肌炎。肌电图检测结果：（1）运动NCS：见表17；(2)感觉NCS：见表18；(3)F波(右正中神经)：出现率95％，速度62.5m／s（正常）。（4）针电极肌电图：见表19.结论：肌源性损害(活动期)。
表17??例7运动NCS结果 神经（检测部位）????????末潜伏期（ms） ????波幅（mV） 右正中神经(腕） ??姆短展肌 2.7(正常) ??16.0（正常）???????? 右胫神经(踝) ??拇指屈肌 3.6(正常) ??6.9（正常）
表18??例7感觉NCS结果 神经（检测部位）?? ?????? 潜伏期（ms）?? ?????????? ??波幅（uV）?????????? 速度（m／s） 右正中神经（腕） ???指1 2.7 21（正常） 43.7(正常) ???指3 3.5 17（正常） 48.6(正常) 右胫神经(踝) ???趾1 3.1 4.5（正常） 52.4（正常）
表19??例7针电极肌电图检测结果 ??肌肉 静息状态 小力收缩 ??大力收缩 时限(ms) 波幅（uV） 多相波（％） 去多相时限(ms) ??（波幅） 右三角肌 纤颤电位3处, 8.9 328 42 8.2 病理干扰相 正锐波2处 (24％↓) (8％↓) (28％↓) ??（1.9mV） 右股四头肌 纤颤电位2处, 10.6 354 38 10.1 病理干扰相 正锐波4处 (17％↓） (12％↓) (21％↓) ??（1.5mV） （三）??重复神经电刺激（RNS）异常低频RNS可见波幅明显递减或低频和高频RNS均可见波幅递减，则符合重症肌无力的诊断。若低频RNS可见波幅明显递减，高频刺激可见波幅递增，则符合Lambert-Eaton肌无力综合征的诊断。??（四）肌强直放电??感觉和运动神经传导速度多为正常。若针电极肌电图正常伴有肌强直放电，多见于先天性肌强直、先天性副肌强直等；若针电极肌电图肌源性损害伴有肌强直放电，则多见萎缩性肌强直。
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