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首次病程记录 2021-04-23 17:40:54 廖炎女，女，68岁，以“[胸闷、气促5天，加重伴双下肢水肿3天]”为主诉于2021-04-23 17:00由门诊以“急性心力衰竭”收住入院。 一、病例特点： 1、患者老年女性，68岁，既往有“脑梗死”“高血压”“肾功能异常”“低蛋白血症”“慢性胃炎”“高脂血症”病史。 2、[患者自诉5天前无明显诱因出现胸闷、气促，无胸痛；曾在我院门诊就诊治疗，治疗后症状未见好转；3天上述症状加重伴双下肢重度水肿，伴恶心、呕吐7-8次，呕吐物为胃内容物，无发热，无咯血；今日至我院门诊就诊，为求进一步系统治疗，门诊以“心力衰竭”收入我科，自患者起病以来，精神、胃纳、睡眠差，大小便正常。近期体重未见明显减轻。] 3 .T6.6℃、P90次/分、R20次/分、BP98/58mmHg，桶状胸，双侧胸廓活动度减低，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，右肺较明显，双下肺可闻及中量哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢重度水肿。 4 .辅助检查：[入院后查心电图：。] 5 .中医四诊： 望：患者喘息，神疲怠倦，双目少神，体态自如，舌红，苔黄腻； 闻：声低气短，咳声重浊，气粗，痰液闻及异常气味； 问：咳喘、心悸、胸闷，咯痰黄稠，四肢无力，动则尤甚，睡眠差，口苦口腻，胃纳一般，大小 便正常。 切：脉细滑数。 6、专科情况：[桶状胸，双侧胸廓活动度减低，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢重度水肿。] 二、拟诊讨论： 中医辨证依据：[患者老年女性，因“胸闷、气促5天，加重伴双下肢水肿3天”入院；患者胸闷日久，频繁发作，每次持续10-15分钟不等，气短，动则益甚，舌质暗淡，苔白滑；脉缓滑。四诊合参，当属祖国医学“胸痹(气阴两虚)”范畴。心痛日久，气阴耗伤，气虚无以运血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，心脉痹阻，而胸闷隐痛，时作时止。气虚则神疲，气短；动则耗气，故动则益甚；清窍失养，则头晕；舌质有淡青，苔薄白，脉细弱无力均为气阴两虚之象。] 西医诊断依据：1、患者老年女性，68岁，既往有“慢性支气管炎”病史。2、慢性病程，反复发作。因“胸闷、气促5天，加重伴双下肢水肿3天”入院。3、专科情况：桶状胸，双侧胸廓活动度减低，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，右肺较明显，双下肺可闻及中量哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢重度水肿，病理征未引出。4、辅助检查：入院后查心电图：。 1.中医鉴别诊断：1．哮证、喘证--二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：哮病-喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速；喘病-以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 2．肺胀--兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。 2.西医鉴别诊断：本病应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘亦有喘息，但多有明确喘息病史，有诱发因素，发作时双肺可闻及明显哮鸣音，发作后患者基本恢复正常。故可鉴别。 初步诊断： 中医诊断：[胸痹] [气阴两虚] 西医诊断：[1、心力衰竭 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压3级（很高危组） 4、脑梗死后遗症 5、慢性胃炎 6、高脂血症 7、低蛋白血症 8、肾功能检查的异常结果] 三、诊疗计划： 1.入院后完善相关常规检查； 2.中医以清热化痰，止咳平喘为治法原则，方药为“麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减”，具体方药如下： 麻黄6g 石膏15g 杏仁10g 甘草3g 瓜蒌皮15g 黄芩10g 浙贝母10g 鱼腥草15g 芦根15g 桔梗10g 法半夏6g 用法：清水煎至400ml，每日1剂，分2次温服。方解：方中麻黄、石膏为君，麻黄辛苦而温，发汗解表，宣肺平喘；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，二药相伍，既能宣肺，又能泄热，相制为用。麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解而不致凉遏。且石膏用量倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。杏仁苦辛，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配，一宣一降，宣降相因，与石膏相合，一清一肃，清肃结合，增强了止咳平喘之功，为臣药。多甘草既能调和诸药，协调寒温，又益气和中，配石膏甘寒生津，为佐使之用。综观全方，药虽四味，配伍严谨，清宣降三法俱备，共奏辛凉宣泄，清肺平喘之功。 3.西医予强心、利尿、营养心肌、改善心功能、降压、护胃等对症处理； 4.结合中医适宜技术：耳穴压豆、灸法等； 5.调情志，避风寒，慎起居，饮食清淡。 医师签名：[王建中/彭广霞] {时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)} 王建中主治医师查房记录 今随王建中主治医师查房，患者一般情况可，咳嗽较昨日减轻，无咳痰，胸闷、气促较昨日缓解，心悸较昨日好转，呼吸困难较昨日好转，双下肢水肿较前好转，胃纳可，睡眠较昨日改善，大小便正常；专科情况：桶状胸，双侧胸廓活动度减低，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，右肺较明显，双下肺可闻及中量哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿，病理征未引出。入院后查：血常规：白细胞10.34*10^9/L、C反应蛋白17.9mg/L；NT-proBNP 1147.4ng/ml；尿酸442.63umol/L、B2-微球蛋白3.65mg/L,血脂：TG 1.79mmol/L，脂蛋白α 5623.67mg/l；凝血四项：FIB 4.04g/l；电解质、乙肝两对半、HIV、梅毒TRUST试验、丙型肝炎病毒抗体、心肌酶五项未见明显异常；心电图：1、窦性心动过速 2、完全性左束支传导阻滞。肺部CT：间质性肺炎；心影增大；双侧胸腔少量积液。消化系+泌尿系彩超：脂肪肝并不均质脂肪变声像。胆、脾、胰未见明显异常声像。双肾、膀胱、前列腺未见明显异常声像。心脏彩超：心功能低下（EF:43%）。肺动脉内径增宽。主动脉窦增宽。左房增大 右心增大。室壁增厚。二、三尖瓣反流（轻度）。肺动脉压增高（中度）。 王建中主治医师查房后指示：患者出现咳嗽，咳黄色痰，咳嗽气息粗促，或喉中有痰声为痰热郁肺，肺失清肃；痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯为热蒸液聚成痰。中医诊断：咳嗽(风热犯肺)。结合患者的病史、体征和辅助检查，门诊查胸片考虑心衰、肺水肿，为进一步确诊完善肺部CT，西医诊断为：1、急性心力衰竭 、高血压3级（很高危组）3、心肌病？4、完全性左束支传导阻滞 5、脂肪肝；治疗上予营养心肌、改善心功能、降血压、抗感染、利尿、止咳、抽取胸腔积液等对症处理，必要时强心治疗；观察患者病情，需要时调整治疗方案。 医师签名：王建中/彭广霞 {时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)} 赵仕伟副主任医师查房记录 今随赵仕伟副主任医师查房，患者一般情况可，咳嗽较昨日减轻，无咳痰，胸闷、气促较昨日缓解，心悸较昨日好转，呼吸困难较昨日好转，双下肢水肿较昨日减轻，胃纳可，睡眠较昨日改善，大小便正常；辅助检查：心脏彩超：肺部CT：；赵仕伟副主任医师查房后指示：结合患者的病史、体征和辅助检查，同意西医诊断；中医诊断为：喘症（气虚痰热郁肺型），治则：益气清泄热痰，方用生脉散合温胆汤加减，具体方药如下： 太子参60 麦冬25 五味子12 陈皮8 半夏15 茯苓15 枳壳10 竹茹12 瓜蒌皮12 石菖蒲10 川贝10（冲） 葶苈子12 大枣15 五指毛桃35 用法：中药代煎，每日一剂，早晚一次。观察患者病情，需要时调整治疗方案。 医师签名：赵仕伟/彭广霞 {时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)} 今查房，患者一般情况可，诉目前胸闷、心悸较前明显好转，目前无气促、无头痛、四肢乏力等，精神、饮食、睡眠较前好转，大小便正常。查体：BP：116/78mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，头颅大小正常，无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧呼吸运动正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心尖搏动于第{几肋}肋间左锁骨中线内0.5cm处，心率70次/分，各瓣膜未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛。患者目前症状较前好转，治疗上继续予营养心肌、改善心功能、降血压、抗感染、利尿、止咳、抽取胸腔积液等对症处理，遵嘱、继续观察患者病情变化。 医师签名：王建中/彭广霞 2021-01-06 08:30 王建中主治医师查房记录 今随王建中主治医师查房，患者一般情况可，诉目前无咳嗽、胸闷、气促，无头痛、四肢乏力等，精神、饮食、睡眠较前好转，大小便正常。查体：BP：125/87mmHg，HR 75次/分，R 19次/分，头颅大小正常，无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧呼吸运动正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心尖搏动于第{几肋}肋间左锁骨中线内0.5cm处，心率75次/分，各瓣膜未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛。 王建中主治医师查房后指示：患者目前无不适，要求出院，予今日办理出院，将出院后注意事项告知患者：1.减少钠盐摄入，合理膳食（都吃水果蔬菜，少吃动物脂肪）；控制体重；增加体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。2.按时服用降压药，监测血压，保持血压控制在140/90mmHg以下。3.出院带药：盐酸贝那普利片 10mg qd、螺内酯片 10mg qd、呋塞米片 20mg qd、苯磺酸氨氯地平片 5mg qd、维生素B1 20mg tid、盐酸曲美他嗪片 40mg tid、地高辛片 0.125g qd。4、如有不适及时就诊，我科随诊。 以上已遵医嘱执行。 医师签名：[王建中/彭广霞] 
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